1. Kap./1 * Verum- kontra Scheinpräparat

Das lateinische Wort placebo (ich werde gefallen) findet sich erstmals im Psalm der lateinischen Vulgata „placebo Domino in regione vivorum“.[1] Die Übersetzung in der Lutherbibel lautet „Ich werde wandeln vor dem HERRN im Lande der Lebendigen.“[2] Der lateinische Vers wurde bereits im frühen Mittelalter von Placebo-Sängern im Rahmen des katholischen Begräbnisrituals (“Totenamt“) gesungen. Dass das Wort placebo also bereits in der lateinischen Bibelübersetzung oder auch später, etwa bei einer Bilderserie über flämische Sprichwörter von Pieter Brueghel d. Ä. („een placebo“) auftaucht, die zwischen 1558 und 1560 entstand, soll uns jedoch nicht weiter beschäftigen.[3] Breughel ließ auf der betreffenden Bildtafel einen Mann seinen Mantel nach dem Wind flattern. (Abb. [i]) Das flämische Sprichwort in der Unterschrift lautet: „EEN PLACEBO BEN ICK ENDE ALSOO GESINT, / DAT ICK DE HUYCK ALOM HANGM NAEDEN WINT“ (Ein Placebo bin ich und so gesinnt, dass ich den Mantel überall häng’ nach dem Wind).

Auch die zumeist als Beginn der Placebo-Forschung gefeierten Versuche des schottischen Schiffsarztes James Lind, der die Skorbut verhütenden Wirkung von Zitrusfrüchten im 18. Jahrhundert nachweisen konnte, können hier außer Betracht bleiben. Demnach sei erst seit etwa 200 Jahren einigen Ärzten bewusst geworden, „daß viele Medikamente nur aufgrund des P-Effekts wirksam sind, bzw. daß mit inaktiven Substanzen Heilerfolge erzielt werden können.“[4] Dies ist historisch gesehen so einleuchtend wie falsch. Schon in der Antike waren sich Ärzte bewusst, dass sie materielle Substanzen – etwa durch bestimmte rituelle Handlungen – spirituell aktivieren mussten, um sie als Heilmittel wirksam zu machen. So kombinierten die Ärzte im alten Ägypten vermutlich regelmäßig ihre somatischen Therapien mit Zaubersprüchen.[5] Freilich dürfen wir dies nicht einfach mit unserem Verständnis von Placebo-Therapie gleichsetzen, da jene Zaubersprüche im Selbstverständnis ihrer Anwender wohl keine mindere „Verum“-Qualität aufwiesen als Arzneimittel oder anderweitige ärztliche Behandlungen.

Entscheidend für unser heutiges Verständnis war die methodische Einengung des Placebo-Begriffs in der Nachkriegszeit, die der Bonner Internist Hans-Jürgen Dengler folgendermaßen charakterisierte: „Placebos sind seit Mitte der 50er Jahre ein methodisches Instrument der Arzneimittelprüfung geworden, mit dem man im Sinne von Paul Martini ‚Mitursachen’ an der Arzneimittelwirkung ausschalten will. […] Die Placeboeffekte wurden im positiven wie im negativen Sinn einfach der Hintergrund, den es abzuziehen galt, um den auf das zu prüfende Arzneimittel entfallenen Wirkungsanteil zu ermitteln.“[6] Bevor der Begriff „Placebo“ in der Mitte des 20. Jahrhunderts in der Medizin auftauchte und sich dann allgemein durchsetzte, belegte man entsprechende Substanzen in der pharmakologischen Forschung mit unterschiedlichen Termini: „inaktive Substanz“, „Arzneimittel ohne pharmakologischen Effekt“, „Nosokomial-Mittel“, „Leerpräparat“ sowie „Falsum-“ oder „Scheinpräparat“.[7] Bezeichnend war der Vorschlag eines US-amerikanischen Pharmakologen, das Wort „Placebo“ durch „dummy“ (Attrappe, gefälschtes Objekt) zu ersetzen.[8] Im Glossar eines Lehrbuchs wird Placebo folgendermaßen definiert: „Ein meist zu Studienzwecken eingesetztes ‚Schein-Medikament’ ohne pharmakologisch aktive Substanz. Das Placebo darf hinsichtlich seiner äußeren Eigenschaften nicht von der aktiven Behandlung (dem Verum-Präparat) unterscheidbar sein, wenn es seinen Zeck erfüllen soll.“[9]

Auffallenderweise klammerte die klinisch relevante Diskussion über den Placebo-Effekt historische, wissenschaftstheoretische und kulturanthroplogische Aspekte weitgehend aus. So beschäftigte sich ein interdisziplinäres Symposium 1984 mit dem Placebo-Problem aus rechtlicher, ethischer, klinisch-pharmakologischer und psychologischer Sicht ohne jede historische Perspektive, und ohne ein einziges Mal die Konzepte von Hypnose und Suggestion zu erwähnen.[10] Die Paradoxie des Placebo-Effekts, dass „etwas“, also ein Mittel ohne Wirksubstanz, wirkt, versuchte man begrifflich durch die Gegenüberstellung von „Wirksamkeit“ und „Wirkung“ mit sophistischer Spitzfindigkeit aufzulösen. So wurde der Placebo-Effekt als „Wirksamkeit einer Substanz bei einer therapeutischen Handlung, die pharmakologisch keine Wirkung haben kann“ definiert.[11] Placebos seien als solche Substanzen zu verstehen, „die quasi nur die Nebenwirkungen und bestimmte Wirkungen des Verums imitieren, ohne daß man der Meinung sein kann, daß sie die Wirksamkeit der Substanz haben.“[12]

 Wie kann aber ein Präparat, das ja angeblich gar keinen Wirkstoff (Leerpräparat) bzw. einen „falschen“ (Falsumpräparat) oder „scheinbaren“ (Scheinpräparat) enthält, gleichwohl eine Wirkung entfalten? In der Regel weisen die Autoren auf psychosoziale Faktoren hin:   Heilserwartungen, Glaubensgewissheiten, Behandlungsriten, „Suggestion“, die gerade im Arzt-Patienten-Verhältnis eine große Rolle spielen würden. Dennoch geben auch klinische Forscher zu, dass der „wahre Mechanismus“ noch unbekannt sei: „Man beschränkt sich vorwiegend auf persönliche Meinungen und tradierte Vorurteile, anstatt mit wissenschaftlichen Methoden den Mechanismus zu ergründen.“[13] Aber wie müssten die wissenschaftlichen Methoden aussehen, welche den Placebo-Effekt in überzeugender Weise aufklären könnten? Während in der Literatur der frühen Placebo-Forschung noch medizinhistorische Betrachtungen angestellt wurden, die in ihrer unkritischen Pauschalierung kaum zu übertreffen sind – zum Beispiel: alle Effekte vormoderner Heilweisen beruhten „nur“ auf Placebo –, kommen neuere Arbeiten zur Placeo-Problematik im Rahmen der EbM ohne jegliche historische Relativierung aus. Historische Modellvorstellungen der medizinischen Anthropologie oder kulturwissenschaftliche Befunde zur religiösen oder Popularmedizin liegen offensichtlich außerhalb des Horizonts der wissenschaftlich anerkannten Placebo-Forschung in der Medizin. Selbst die „Pharmakopsychologie“ verzichtet weitest gehend auf historische Reflexionen, etwa auf die des Begriffs der Suggestion, der im ausgehenden 19. Jahrhundert geprägt wurde und für die moderne medizinische Psychologie von fundamentaler Bedeutung werden sollte. Stattdessen erschöpft sie sich in spezieller statistischer Methodik.[14]

Der Placebo-Effekt wird heute in der wissenschaftlichen Medizin durchaus als wesentlicher Bestandteil auch der „Verum-Interventionen“ anerkannt, wobei das Vertrauen in die Wirksamkeit einer medizinischen Maßnahme als entscheidender Wirkfaktor gilt.[15] Dennoch erscheint dieses „Vertrauen“ gewissermaßen als ein Heilfaktor geringeren Grades, wird es doch methodologisch mit dem „Scheinpräparat“ verknüpft und damit dem „Verum“, dem wahren Arzneimittel, gegenübergestellt. Im Grunde erscheint die Verrechung der beiden Größen gemäß der folgenden Subtraktionsformel recht einfach: Wirkung des Verum-Präparats minus Wirkung des Scheinpräparats ist gleich die wahre Wirkung, die „Netto“-Wirksamkeit der spezifischen Substanz. Oder mit der entsprechenden Additionsformel ausgedrückt: Die Gesamtwirkung eines Präparats ist gleich sein „aktiver“ Effekt plus Placebo-Effekt.[16]

Die tatsächliche Wirksamkeit einer Prüfsubstanz ist aus wissenschaftlicher Sicht auf die Testung im Vergleich zur Placebo-Medikation angewiesen, da im Falle eines Vergleichs mit einer unbehandelten Gruppe eine höhere Heilquote bei der Verum-Gruppe auf einem nicht genauer bestimmbaren Placebo-Effekt beruhen könnte und damit eben nicht auf der Wirkung des Verum.[17] Durch die polare Entgegensetzung von Placebo und Verum hat sich die wissenschaftliche Medizin eine merkwürdige Paradoxie geschaffen: Sie ist nämlich mit der Tatsache der Wirkung von Präparaten ohne Wirkstoff konfrontiert. Aber was versteht sie unter „Wirkstoff“? Dieser wird in der Biomedizin als spezifische, chemisch bestimmbare Substanz begriffen. Die Schlussfolgerung ist dementsprechend einfach: Der Wirkstoff ist materiell fassbar und was materiell nicht fassbar ist, kann auch kein Wirkstoff sein und ist insofern ein Nichts, ein Falsum, ein Schein. Wie kann aber ein Nichts eine objektiv messbare Wirkung erzeugen? Natürlich kann in dieser Sichtweise die Wirkung nicht vom Placebo-Präparat selbst ausgehen, sondern muss woanders herkommen. Aber woher? Als Quellen der Heilwirkung von Placebos werden vor allem das Vertrauen in die Wirksamkeit einer Behandlung[18], der besondere Charakter der Arzt-Patienten-Beziehung[19] und ihre Eigenschaft als materialisierte Trost- und Fürsorgeversprechen[20] genannt. Die Hauptmechanismen der Placebowirkung sind aus Sicht der „Schulmedizin“ einerseits die unbewusste Konditionierung des Patienten nach der Pawlow’schen Lehre vom bedingten Reflex, andererseits seine bewusste Erwartungshaltung bezüglich der Einnahme von Arzneimitteln, die auch durch Äußerungen von Ärzten und Apothekern beeinflusst wird. Zusätzliche Faktoren sind die Applikationsform (Farbe, Größe, Form des Arzneimittels), der Kontext der Verabreichung (Einflussnahme durch den Arzt auf die Einstellung des Kranken) sowie die Qualität des Arzt-Patienten-Verhältnisses überhaupt („Kontexteffekte“).[21] Somit wird zwischen der allgemeinen Wirkung einer Placebo- bzw. Medikamentengabe und der spezifischen pharmakologischen Wirkung eines Medikaments unterschieden . Demnach könne man „durch den gezielten Einsatz der Komponenten, die einen Placeboeffekt auslösen, auch die Wirksamkeit von echten Medikamenten verstärken.“[22]

In der Fachliteratur werden Heilerfolge von wissenschaftlich nicht anerkannten medizinischen Außenseitermethoden zumeist recht pauschal mit dem Placebo-Effekt erklärt.[23] So erscheint die Homöopathie gänzlich auf Suggestion, Konditionierung sowie der Arzt- und Patientenpersönlichkeit zu beruhen.[24] Der Hamburger Psychosomatiker Arthur Jores stellte schon in den 1950er Jahren fest, dass sich die naturwissenschaftliche Medizin mit ihrem Modell des Tierversuchs bei der Arzneimittelprüfung über das Ausmaß der Suggestivwirkung getäuscht habe.[25] Auf die kritische Position dieses Autors ist zurückzukommen (Kap. 7). Letztlich fußen alle Erklärungen des Placebo-Effekts auf den Begriffen „Suggestion“ und „Autosuggestion“, die bereits in den 1880er Jahren vom französischen Internisten Hippolyte Bernheim geprägt wurden (Kap. 19). Ausschlaggebend für die Psychodynamik sei die positive Erwartungshaltung, heißt es in einer einschlägigen Studie; demnach illustriert der Placebo-Effekt ein psychologisches Grundprinzip: „the self-confirming nature of response expectancy.”[26]In dieser Perspektive werden sogar bestimmte Versuchsandordnungen in vormodernen Zeiten als placebo-kontrollierte Experimente interpretiert. So stellte ein Artikel in der renommierten medizinischen Zeitschrift „The Lancet“ fest, dass die Begutachtung des animalischen Magnetismus durch die Pariser Kommission mit Benjamin Franklin und Antoine Lavoisier im Jahr 1784 zu den ersten öffentlich veranstalteten Placebo-kontrollierten Experimenten (placebo-controlled experiments) in der Medizin geführt hätte.[27] Tatsächlich hätten diese aber nur die Untersuchungspraxis zur Teufelsbesessenheit wieder aufgegriffen, die in der Zeit von Aufklärung und Gegenaufklärung gang und gäbe waren. In beiden Fällen sollte nämlich entschieden werden, ob die offensichtlichen Phänomene auf wirklichen, externen Kräften (Fluidum oder Teufel) beruhten oder nur der Einbildungskraft der betroffenen Person geschuldet waren. Die betreffenden Autoren meinen also, dass der Placebo-Effekt nicht nur zur wissenschaftlichen Begründung der gegenwärtigen Medizin taugt, sondern bereits in der frühen Neuzeit bis Ende des 18. Jahrhunderts unter dem Begriff der Imagination eine analoge epistemologische Funktion gehabt habe. So scheinen entsprechende Experimente den wissenschaftlichen Fortschritt der Medizin ermöglicht und die (angeblichen) Hirngespinste der Mesmeristen verjagt zu haben. Eine solche Einstellung verkennt zweierlei: zum einen die ungeheure Reichweite des schillernden Begriffs der „imaginatio“, der buchstäblichen Ein-Bildung in der frühen Neuzeit und zum anderen die imaginativen oder suggestiven Momente der aufgeklärten Medizin selbst, bei der rationaler Skeptizismus durchaus in schwärmerischen Glauben umschlagen konnte.[28]


[1] Psalm 114,9: Douay-Rheims Bible (http://www.drbo.org/lvb/chapter/21114.htm; 12.11.2009). [2] Psalm 116,9: Lutherbibel 1912 (http://www.bibel-online.net/buch/19.psalmen/116.html; 12.11.2009). [3] Gauler/Weihrauch, 1997;  http://www.google.de/imgres?imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/93/Zwölf_Sprichwörter_(Bruegel) (5.10.21011). [4] Binz, 1977, S. 26. [5] Schott, 1993 [a], S. 22. [6] Gauler / Weihrauch, 1997, S. V. [7] A. a. O., S. 4. [8] J. H. Gaddum (1954), zit. n. Beecher, 1955, S. 1602. [9] Kunz et al. (Hg.), 2000, S. 407. [10] Hippius et al. (Hg.), 1986. [11] Müller-Oerlinghausen, 1986, S. 87 f. [12] A. a. O., S. 94. [13] A. a. O., S. 13. [14] D. R. Frank, 1982. [15] Langwitz, 2005, S. 39. [16] Beecher, 1955, S. 1606. [17] Jordan, 1987, S. 7. [18] Langwitz, 2005, S. 39. [19] Shapiro, 1959, S. 2. [20] Schonauer, 1992, S. A1-4080. [21] Breidert, Hofbauer, 2009, S. 752. [22] A. a. O., S. 753. [23] Jordan, 1987, S. 4. [24] Gauler / Weihrauch, 1997, S. 138. [25] Jores, 1956, S. 90. [26] Kirsch, 1997, S. 180. [27] Kaptchuk, T. J. et al., 2009. [28] Ebd., S. 1235.


[i] Pieter Brueghel: Twaalf spreuken op borden; Öl auf Eichenholz; Museum Mayer van den Bergh; → Abb. Brueghel een Placebo

Advertisements