2. Kap./2 * Nocebo als Gegenspieler des Heilens [+ Audio Podcast]

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Die Problematik des plötzlichen psychogenen Tods wurde in der Medizin vor allem durch die Arbeit des US-amerikanischen Physiologen Walter B. Cannon bekannt. In seinem Artikel „’Voodoo’ Death“ (1942) referierte er anthropologische bzw. ethnomedizinische Beobachtungen an Eingeborenen in Südamerika, Afrika, Australien, Neuseeland und den Pazifischen Inseln.[1] Das unwissentliche Übertreten eines Tabus konnte, so lautete ein Untersuchungsergebnis, bei nachträglicher Aufklärung zum Tod innerhalb von zwei Tagen führen. Ähnliches war bei dem „Schützengrabenschock“ (shell shock) von Soldaten im Ersten Weltkrieg zu beobachten, die ohne schwere Verletzungen kurz nach dem erschreckenden Ereignis verstarben. Cannon, der die für die Physiologie bedeutsame Homöostase-Lehre begründete, erklärte dieses fatale Geschehen mit einem Circulus vitiosus, der durch schweren emotionalen Stress − ausgelöst durch einen ausweglos erscheinenden Schrecken − hervorgerufen werde. Die sympathico-adrenale Reaktion führe dann zu einem Schockzustand und zum Tod. Damit war für ihn eindeutig klar, dass extreme Angst einen Menschen töten kann. Anknüpfend an Cannons Studie kamen spätere Untersucher, die experimentelle Studien an Ratten mit den ethnologischen Befunden des „Voodoo“ Death in Beziehung setzten, zu dem Ergebnis, dass nicht die Angst, sondern die Hoffnungslosigkeit (hopelessness) – primär einhergehend mit einer Überaktivität des parasympathischen Systems – das dramatische Geschehen hervorrufe.[2] Daran anschließend bezeichnete der Psychosomatiker Arthur Jores den Kampf des Kranken mit dem Tod als „Kampf um die Hoffnungslosigkeit“: „Viele Krankheit [sic] würde nur dadurch tödlich werden, daß sie die Möglichkeiten des Menschen immer weiter und weiter einengt und ihn in den Zustand der Hoffnungslosigkeit versetzt.“[3] Derselbe Autor untersuchte in einer statistischen Studie den „Pensionierungstod“ an Tausenden von Hamburger Beamten und kam u. a. zu dem Ergebnis, dass unverhältnismäßig viele Beamte, die aus politischen Gründen 1945/46 vorzeitig entlassen worden waren, kurz nach ihrer Entlassung verstarben.[4] Offenbar sei hier nicht nur die Sinnhaftigkeit des Lebens, sondern auch das Sozialprestige von Bedeutung. Interessant an dieser Diskussion war die Rückbeziehung magischer Realitäten bei Eingeborenen („Voodoo“ Death) zum einen auf klinisch beobachtbare Tatbestände beim „zivilisierten Menschen“, zum anderen auf Ergebnisse von Tierversuchen.

Seit der Jahrtausendwende werden die erstaunlichen Wirkungen des Placebo-Effekts in der medizinischen Fachliteratur stärker als zuvor beachtet. Demgegenüber ist die Beschäftigung mit dem Nocebo-Effekt offensichtlich dürftig. So verzeichnet die Datenbank PubMed der US-amerikanischen National Library of Medicine (NLM) derzeit rund Tausend mal so viele Treffer zum Stichwort „Placebo“ als zum Stichwort „Nocebo“.[5] Gleichwohl wird die fatale Bedeutung des Nocebo-Effekts von der Fachwelt allmählich wahrgenommen.[6] Die chronischen Rückenschmerzen, die inzwischen die Dimension einer Volkskrankheit angenommen haben, wären hierfür ein Beispiel. Schmerzforscher weisen darauf hin, dass die Fixierung auf die Bildgebung und die häufige Bildbetrachtung ein Kunstfehler darstellen: „Je mehr radiologische Aufnahmen der Patient mitbringt, desto wahrscheinlicher ist es, dass seine Rückenschmerzen chronisch werden – einfach weil er die Bilder nicht mehr aus dem kopf bekommt.“[7] Die Psychosomatische Medizin weiß um die Bedeutung der Gesprächsführung in der ärztlichen Praxis und um die fatalen Folgen unsensibler Mitteilungen durch den Arzt. So wird neuerdings das ethischen Dilemma des Aufklärungsgesprächs thematisiert. Einschlägige Studien belegen, „dass Noceboantworten durch ein Aufklärungsgespräch induziert werden können.“[8] So seien ein Teil der unerwünschten Wirkungen von Medikamenten („Nebenwirkungen“) auf  Noceboeffekte zurückzuführen.[9] Es gelte, in der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung für die „Macht der Worte“ des Arztes zu sensibilisieren.[10]

Die Gefährlichkeit des Noceboeffekts wird durch ein gut dokumentiertes Fallbeispiel aus der klinischen Arzneimittelprüfung besonders deutlich. Ein junger Mann, den seine Freundin verlassen hatte, erlitt eine depressive Verstimmung und nahm an einer Arzneimittelstudie zu einem Antidepressivum teil, ohne zu wissen, ob er das Verum oder ein Placebo einnahm. Nach einem Monat fühlte er sich besser, schluckte jedoch nach einem Streit mit seiner Freundin zu Beginn des zweiten Versuchsmonats alle 29 Kapseln, die in der Arzneiflasche waren. Er erlebte Angstanfälle, sein Blutdruck sackte ab, sein schlechter Gesundheitszustand konnte auch nicht auf der Intenisvstation einer Klinik stabilisiert werden. Als er über den herbeigerufenen Prüfarzt erfuhr, dass er nur ein Placebo-Präparat eingenommen hatte, ging es ihm rasch besser und er wurde gesund.[11] Das Beispiel zeigt, wie eng Placebo und Nocebo beieinander liegen und ineinander umschlagen können. Jores formulierte dementsprechend: „Wenn Hoffnungslosigkeit Tod bedeutet, so bedeutet Hoffnung Leben“.[12] In diesem Sinne meinte der Ulmer Psychosomatiker Horst Kächele: „Der psychogene Tod tritt ein, wenn man sich von allen schützenden Mächten verlassen fühlt.“[13]

Der Terminus „Nocebo“ tauchte erstmals in den 1960er Jahren in der medizinischen Fachsprache auf. Dies dürfte damit zusammenhängen, dass in dieser Zeit klinische Versuche mit den gerade neu entwickelten Psychopharmaka angestellt wurden, die offensichtlich einen „negativen Placebo-Effekt“ oder eine „Nebenwirkung“ hatten. Schon damals wurde beklagt, dass bislang noch keine Studie über die Psychogenese des Nocebos durchgeführt worden sei, deren Ursache in der subjektiven Persönlichkeit liege.[14] Die krankmachende oder gar Tod bringende Macht der Suggestion bzw. Autosuggestion war aber bereits im ausgehenden 19. Jahrhundert eingehend thematisiert worden (Kap. 16). Es ist erstaunlich, wie sehr heutige Autoren die entsprechende Theoriebildung ignorieren. Stattdessen zitieren sie anekdotische Fallbeispiele aus der Medizingeschichte und verweisen auf den ethnologischen Tatbestand des „Voodoo“-Tods und des Tabubruchs und seine pathophysiologische, tierexperimentell nachvollziehbare Erklärung. So gelten die einschlägigen Studien des australischen Anthropologen Herbert Basedow und des oben erwähnten Physiologen Walter B. Cannon als die klassischen Vorläufer der Nocebo-Forschung.[15] Sehr eindrucksvoll ist Basedows Schilderung des Todeszaubers bei australischen Ureinwohnern, der mit einem knöchernen Zeigestab ausgeführt wird und den somit angezeigten „boned man“ tödlich erkranken lässt, wenn nicht rechtzeitg der Gegenzauber eines Medizinmanns einsetzt.[16]

Daneben geistert allerhand Anekdotisches durch die Literatur, häufig ohne exakte Quellenangabe. Dies betrifft insbesondere Berichte über Scheinhinrichtungen, bei denen Menschen plötzlich starben. Die Vorstellung, etwa durch Enthauptung oder Aderlass hingerichtet zu werden, kann tödlich wirken, wie manche legendären Berichte vor Augen führen. Etwas anders gelagtert war der vom österreichischen Komponisten Joseph Haydn notierte Fall eines Geistlichen, der beim Anhören eines von ihm gespielten Andante in tiefste Melancholie verfallen sei und die Gesellschaft sofort verlassen habe. Er sei dann gestorben. Er hatte in der Nacht zuvor von einem solchen Andante geträumt, das seinen Tod angekündigt habe.[17] Der österreichische Arzt Erich Menninger von Lerchenthal unterschied beim psychogenen Tod zwischen dem Tod durch Hysterie (psychotische hysterische Imagination) und dem durch Suggestion.[18] In beiden Fällen begriff er das Nervensystem als eine Straße, die von den psychischen zu den somatischen Organen führe und die tödlichen Impulse transportiere. Damit erklärte er die Vorhersage des eigenen Todes und die Wirksamkeit von Scheinhinrichtungen bis hin zur Annahme eines „psychogenen Selbstmords“.[19]

Im gegenwärtigen Verständnis des Placebo- und Nocebo-Effekts werden drei Komponenten voneinander unterschieden, zu denen es jeweils beeindruckende Fallbeispiele gibt: (1) die mehr oder weniger gläubige Erwartungshaltung von Seiten des Patienten, (2) diejenige von Seiten des Arztes und schließlich (3) die besondere Qualität des Arzt-Patientenverhältnisses.[20] Darüberhinaus spielen aber auch die Art der Krankheit, Geschlecht und Alter eine Rolle.[21] Dabei sind Placebo-Nebenwirkungen nicht mit dem Nocebo-Effekt zu verwechseln, der als Folge negativer Erwartungen zu begreifen ist.[22] In der medizinischen Fachliteratur werden vier Quellen voneinander unterschieden, von denen solche negativen Erwartungen ausgehen. (1) Die innere mentale Welt von Patienten, etwa ihre depressive Einstellung, erhöht die Mortalität bei bestimmten Erkrankungen, wie etwa der koronaren Herzerkrankung, und stellt eine allgemeine Form des Nocebo-Phänomens dar. (2) Die Furcht, von einer bestimmten Krankheit befallen zu werden, erhöht das Risiko, an dieser Erkrankung zu sterben, wie es im Falle der koronaren Herzerkrankung statistisch zu belegen ist. (3) Offenbar gibt es bei der „Massenhysterie“ eine Art epidemische Ansteckung bestimmter psychosomatischer Symptome, die auch als (unbewusste) Nachahmung zu verstehen ist. (4) Schließlich können eine Krankheit bzw. deren Symptome dadurch hervorgerufen werden, dass zum Beispiel Asthmatikern beim Inhalieren einer zerstäubten unschädlichen Salzlösung mitgeteilt wird, in dieser befänden sich Allergene.

Nicht der Inhalt eines verabreichten Arzneimittels entscheidet also darüber, ob es als Placebo oder Nocebo wirkt, sondern die positive oder negative Erwartung des Konsumenten. Die sozialmedizinischen Auswirkungen des Nocebo-Effekts sind bei kritischer Betrachtung unseres Gesundheitssystems enorm und können als „eine Nebenwirkung der menschlichen Kultur“ aufgefasst werden. Sie konfrontieren uns mit der paradoxen Situation, dass ein kulturelles System, dem man im Allgemeinen eine gesundheitsfördernde Absicht zuschreibt, durch den Nocebo-Effekt das Gegenteil davon bewirken kann, nämlich gerade die Krankheiten erzeugt, die sie zu heilen beabsichtigt. Die praktische Konsequenz ist klar: Die Mitteilung von Gesundheitsrisiken und krankhaften Befunden kann negative Erwartungen erzeugen und dadurch regelrecht Krankheitsprozesse verstärken.[23] Insofern können auch die iatrogenen Krankheiten als Sonderform des Nocebo-Effekts verstanden werden.

Aus biomedizinischer Sicht ist der Nocebo-Effekt folgendermaßen in die „therapeutische Gleichung“ einzusetzen:

“Treatment benefit = Therapeutic gain + Natural history of illness – Nocebo effect.”[24]      

Ist demnach der Nocebo-Effekt größer als der therapeutische Gewinn und der natürliche Verlauf der Krankheit zusammen, ergibt sich daraus eine Verschlimmerung des Krankheitszustands. Die negative Reaktion eines Kranken auf einen bestimmten Heiler kann die therapeutische Beziehung zerstören und den angestrebten Behandlungserfolg ins Gegenteil verkehren. Das Verhalten des Arztes kann erschreckend sein und sein „böser Blick“ (evil eye) kann dann bei ängstlicher Erwartung Schaden stiften.[25]


[1] Cannon, 1942/1957. [2] Richter, 1957, S. 197. [3] Jores, 1959, S. 241. [4] Jores / Puchta, 1959, S. 1164. [5] 148.043 gegenüber 147 im Juli 2011; siehe  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/gquery (24.07.2011) [6] Heier, 2009. [7] Zit. ebd. [8] Häuer / Hansen / Enck, 2012, S. 464. [9] A. a. O., S. 465. [10] A. a. O., S. 459. [11] Reeves et al. (2007). [12] Jores, 1959, S. 241. [13] Zit. n. Berndt, 2008. [14] Herzhaft, 1969, S. 495. [15] Benson, 1997, S. 613; R. A. Hahn, 1997, S. 607. [16] Basedow, 1925, S. 179. [17] Menninger, 1948, S. 32. [18] A. a. O., S. 33. [19] Menninger-Lerchenthal, 1931, S. 391. [20] Benson, 1997. S. 612. [21] Herzhaft, 1969. [22] Hahn, 1997, S. 607. [23] A. a. O., S. 610. [24] Thompson, 2005, S. 71. [25] A. a. O., S. 78.

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