2. Kap./1 * Krankmachende Medizin

Die Klage über Ärzte, die ihre Patienten kränker machten als sie ohnehin schon seien, die gar Gesunde krank machen und Menschen umbringen würden, ist wohl so alt wie die Medizingeschichte. An der Schwelle zur Neuzeit wurde sie noch einmal mit lauter Stimme von dem Arzt und Naturphilosophen Theophrastus von Hohenheim (Paracelsus) erhoben. Die „Humoristensäue“, wie er die Galenisten unter anderem schimpfte, waren für ihn vor allem deshalb so verwerflich, weil sie seiner Meinung nach die Natur, genauer gesagt: die Magie der Natur, missachteten und in ihrem akademischen Hochmut bei der Behandlung der Kranken eigenmächtig vorgingen. Gegenüber dieser primären Verfehlung schienen Geldgier und bewusster Betrug von sekundärer Bedeutung zu sein. Das Argumentationsmuster ist bis heute grundsätzlich dasselbe geblieben und wird in der Auseinandersetzung über Scharlatanerie und Kurpfuschertum gerne eingesetzt. Akademisch ausgebildete Ärzte werfen Laienheilern vor, dass sie die naturwissenschaftlichen Grundlagen der Medizin ignorieren und deshalb die Kranken schädigen würden, während diese jene wiederum anklagen, durch ihre Heilmethoden und Arzneimittel die Naturheilkräfte zu missachten und zu unterdrücken. Auf beiden Seiten wird das Wissen um „die Natur“, ihre wahre Erkenntnis und angemessene Nutzung, als  entscheidendes Kriterium ins Feld gedführt.

Im ersten Drittel des 20. Jahrhunderts, in der Zeit der „Krise der Medizin“, waren sich kritische Ärzte durchaus der Problematik einer krankmachenden Medizin, einer vom Arzt verursachten („iatrogenen“) Krankheit bewusst. Der populäre Arztschrifststeller Erwin Liek setzte sich mit ihr in seinem Artikel „Der Arzt als Gefahrenquelle“ von 1931 in der ihm eigenen drastischen Redeweise auseinander.[1] Er beleuchtete darin konzise und eindrucksvoll die gesundheitliche Bedrohung des Patienten, die von seinem Arzt ausgehen kann. Die Ausgangsfrage lautete: „Kann auch der wissenschaftlich durchgebildete und verantwortungsbewußte Arzt seinem Kranken schaden – trotz gegenteiliger bester Absicht?“[2] Liek war sich über die weitreichende Bedeutung des Placebo-Effekts im Klaren, wobei dieser Terminus seinerzeit freilich noch nicht etabliert war. Der größte Teil der Arzneien hätten „eine rein oder hauptsächlich suggestive Wirkung“ und auch in der Chirurgie sei der Erfolg bei einer Anzahl von Eingriffen „suggestiv bedingt“.[3] Liek kämpfte gegen die „entseelte Heilkunde“, bei der der Arzt nur noch Techniker sei. Doch bei allen wissenschaftlichen Fortschritten vor allem in der Diagnostik sei die „Heilkraft der Natur“, die „Heilkraft des ‚inneren Schöpfers’ […] so ungeheur groß und so vielseitig, daß wir Ärzte uns immer wieder fragen müssen: Hat die von uns gefundene Abweichung überhaupt etwas zu bedeuten, ist sie im vorliegenden Falle für die Beschwerden verantwortlich zu machen?“[4] Fallbeispiele aus der Praxis offenbarten Fehldiagnosen, etwa bei „angeblich neurasthenischen oder hysterischen Frauen, die in Wirklichkeit Gallensteine, Nierensteine haben oder an Blinddarmentzündung, Eileiterschwangerschaft usw. leiden!“[5] Liek schilderte prägnant das Problem der pathogenen Suggestion des Arztes: „Ein unvorsichtiges Wort, wie ‚Lungenspitzenkatarrh’, ‚schwaches Herz’, und der Kranke kann für sein ganzes Leben ein seelisches Trauma davontragen. Es sind Fälle bekannt, wo auf eine voreilige und später als falsch erkannte Diagnose, sagen wir auf Syphilis oder auf Krebs, Selbstmord des Kranken erfolgte.“ Für Liek war die Überschätzung von Krankheitssymptomen durch den Arzt ebenso eine Gefahrenquelle, wie dessen Unterschätzung der Abwehrkräfte des Körpers.

Der Arzt kann aber nach Liek auch zur direkten Krankheitsursache werden, wenn er nämlich fragwürdige Menschenexperimente durchführt oder Krankheiten erfindet, die er dann zu heilen vorgibt. Ende der 1920er Jahre unternahm der Königsberger Hygieniker Theodor Bürgers einen Infektionsversuch, nach heutigem Verständnis einfach verblindet und mit informed consent der Versuchspersonen. Er konnte in einer großen Versuchsreihe durch Übertragen von filtriertem Nasensekret Schnupfenkranker bei Gesunden Schnupfen erzeugen, wobei auch Schnupfen dann autrat, wenn statt des Sekrets sterile Kochsalzlösung übertragen wurde.[6] Liek berichtete daran anschließend, er habe einen Arzt gekannt, der „sofort einen akuten echten Schnupfen“ bekam, als er von diesen Versuchen gelesen habe. Er zählte eine Reihe von angeblichen Krankheiten auf, die Ärzte „natürlich in bester Absicht, aber unkritisch“, geschaffen hätten: Bauchwandbruch, tiefstehender Magen, beweglicher Blinddarm, chronische Eierstocks- und Blinddarmentzündung usw. Entsprechende Operationen würden heute nicht mehr ausgeführt, dafür seien andere Organe auf dem „Altar der Wissenschaft“ zu opfern, insbesondere Mandeln und Zähne. Die „entseelte Heilkunde“, so die von Liek immer wieder erhobene Klage, habe vergessen, dass an dem kranken Organ „ein ganzer kranker Mensch“ hänge: „Der Arzt, der die seelische Kausalität nicht berücksichtigt, wird immer für seine Klienten eine Gefahrenquelle sein.“[7]

In dem Lustspiel des französischen Dichters Jules Romain « Knock ou Le triomphe de la médecine » (1923) wird die Medikalisierung einer Dorfbevölkerung dargestellt, bei der ein junger Arzt systematisch iatrogene Krankheiten produziert.[8] Dieser geht nämlich von der Annahme aus, dass es überhautp keine gesunden Menschen gebe, „die meisten Menschen wissen nur nicht, daß sie krank sind.“ Insofern der Arzt einen Gesunden durch Worte krank machen könne, meinte Liek, sei er „ein Zauberer, seine Worte [sind] Zauberformeln.“[9] Diese wirkten über das vegetative Nervensystem auf die Organe. Vorsorgeuntersuchungen und medizinische Aufklärung etwa in Vorträgen könnten bei vielen Menschen ein „schweres psychisches Trauma“ hervorrufen, ja, sogar „zu richtigen seelischen Epidemien, zu Massenwahn und Massenangst“ führen.[10] Wie der Arzt krank machen kann, hatte sich Liek als junger Arzt offenbar selbst mit eigenen Menschenversuchen vor Augen geführt, von denen er nun als lässlichen „Jugendsünden“ andeutungsweise berichtete: „Man untersucht z. B. bei einem Menschen, der wegen irgendeiner Krankheiten, sagen wir wegen eines Knöchelbruchs, im Bett liegt, mehrere Tage hintereinander die Lebergegend. Der Betreffende muß schon ein ungewöhnlich kräftiges Nervensystem haben, wenn er nicht mit Beschwerden in der Lebergegend antwortet. […] Die Beschwerden verschwinden, sobald man den Kranken aufklärt.“[11]

Die Sensibilität für psychosomatische Fragestellungen war um 1930 auf einem Höhepunkt angelangt. Unter dem Einfluss der Psychoanalyse wandte sich vor allem die Innere Medizin den Wechselwirkungen zwischen Körper und Seele zu. Der Wiener Internist und Psychoanalytiker Felix Deutsch und der Heidelberger Internist und Neurologe Viktor von Weizsäcker wären hier beispielhaft als Autoren zu nennen. Die Forderung, dass die vorherrschende Körpermedizin durch eine psychologische Medizin zu ergänzen sei, wurde vielfach laut. So schrieb etwa ein Berliner Arzt in einem Buch über psychogene Organkrankheiten: „Psychogen-funktionelle Vorgänge und anatomische Organbefunde und Organveränderungen gehören trotz ihrer scheinbaren Gegensätzlichektien untrennbar zusammen.“[12] Die Anerkennung psychosomatischer Zusammenhänge bei der Krankheitsentstehnung führte auch zu einer Problematisierung des Umgangs der Ärzte mit ihren Patienten. Die Gefahr der iatrogenen Krankheit und jener schädlichen Einflüsse, die später dem Nocebo-Effekt zugeschrieben werden sollten, wurde nun in aller Schärfe erkannt.

Der Berliner Sozialpathologe Alfred Grotjahn veröffentliche 1929 die Schrift „Ärzte als Patienten“, eine Sammluing subjektiver Krankengeschichten in Selbstschilderungen von Ärzten.[13] Durch eine systematische Erforschung solcher Selbstschilderungen könnte, wie Grotjhan meinte, der ärztliche Umgang mit Kranken erheblich profitieren. Durch ihre Selbserfahrung könnten Ärzte Anamnese, natürliche Heilungstendenzen, pflegerische Maßnahmen, Schmerzbekämpfung, Einfühlung in die Psyche des Kranken und anderes mehr besser einschätzen. Grotjahn verfolgte hiermit eine Forschungsidee, die bis heute in Vergessenheit geraten ist.[14] Er hatte dabei vor allem auch den schädigenden Einfluss von Ärzten und das Problem der iatrogenen Krankheit im Sinn. „Unzählige unbewußte Quälereien“ könnten so dem Kranken erspart werden: „Es sei als Beispiel hier nur auf die einfache Manipulation der Racheninspektion hingewiesen, die sich bei einiger Achtsamkeit angenehmer ausführen läßt, als das gewöhnlich zu geschehen pflegt.“[15] „Auch der durch die Behandlung angerichtete Schaden und die Kunstfehler werden viel ernster, als das heute der Fall ist, genommen werden, wenn Ärzte beschreiben, wie sie selbst das Opfer derartiger überflüssiger Verschlimmerungen, die gar nicht so besonders selten sind, geworden sind.“[16] Er zitierte den erschütternden Bericht eines Berliner Medizinprofessors, der seinem zuvor gesunden zwei Jahre alten Sohn 1896 ein Diphtherieheilserum prophylaktisch injizierte, worauf dieser in einem Schock verstarb.[17] Grotjahn berichtet auch selbst von einer interessanten Erfahrung mit der „Schutzpockenimpfung“, die ihn veranlasste, seine bedenkenlose Einstellung gegenüber dieser Impfmethode zu revidieren und den Impfzwang durch eine „Gewissensklausel“ für Eltern, die ihre Kinder nicht impfen lassen wollen, zu relativieren. Sein 16 Monate alter Sohn erkrankte nämlich 1908, nachdem er ihn geimpft hatte, an einer Encephalitis mit halbseitigen Lähmungen.[18]

Die radikalste Kritik und umfassendste Problematisierung der iatrogenen Krankheit im 20. Jahrhundert übte wohl der aus Österreich stammende Philosoph und katholische Theologe Ivan Illich. In seinem programmatischen Buch „Medical Nemesis“ von 1975 attackierte er die moderne Medizin als Hauptgefahr für die Gesundheit.[19] Die Medikalisierung des Einzelnen und der Gesellschaft habe zu einer totalen „Enteignung der Gesundheit“ geführt, zu einer „Iatrogenesis“ – im Sinne einer umfassenden iatrogenen Pathologisierung – auf drei verschiedenen Ebenen: (1) Die „klinische Iatrogenesis“ schädigt den wehrlos gemachten Patienten; (2) die „soziale Iatrogenesis“ medikalisiert die gesamte Gesellschaft und bringt sie unter die Kontrolle der „Medizin-Mafia“; und (3) die „strukturelle Iatrogenesis“ zerstört durch Gesundheitsprogramme medizinische Kulturen, indem sie die existenzielle Erfahrung von und Auseinandersetzung mit Schmerz, Krankheit und Tod weitgehend eliminiert. „Die Auswirkungen der Medizin stellen ein der am schnellsten sich ausbreitenden Seuchen unserer Zeit dar.“[20] Einer von fünf Patienten ziehe sich während seines Klinikaufenthalts ein zusätzliches Leiden zu, einer von dreißig sterbe daran. Illich attackierte insbesondere die Medikalisierung der Prävention, die mit ihren Vorsorgeprogrammen (check-up, screening) die Menschen zu Kranken werden lasse, „ohne krank zu sein“.[21] Das „Recht auf einen natürlichen Tod“ sei als gewerkschaftlicher „Anspruch auf gleichen Konsum von medizinischen Dienstleistungen“ formuliert worden, so Illich: „Der gute Tod ist nun unwiderruflich der Tod des Normalverbrauchers an medizinischer Fürsorge.“[22] Nicht mehr der Patient, sondern der Arzt kämpfe gegen den Tod. Wenn dieser dann doch triumphiert, könne man verschiedenen Umständen, Einrichtungen, politischen Verhältnissen die Schuld geben.

Die „medizinische Nemesis“ sei mehr als alle klinische Iatrogenesis“ zusammengenommen: „Sie ist die Enteignung der Lebensfähigkeit des Menschen durch eine Instandhaltungsgewerbe, das sich an die Dienstleistungen des Industriesystems kettet.“[23] Im Grund wurzele das Übel in der „industriellen Nemesis“ der kapitalistischen Produktionsweise. Illich rief zur Umkehr, zur „Politik der Gesundung“ auf. Gerade in dieser quasi therapeutischen Wendung folgte er unausgesprochen dem dreistufigen Denkschema von Paradies – Sündenfall – Erlösung, das als Geschichtsmodell in der Geistesgeschichte von der Gnosis bis zu marxistischen Erlösungslehre maßgebend war (Kap. 10).[24] Er ging von ursprünglichen „Identität von Kultur und Gesundherhaltung“ aus, die dann einer „an unbegrenztem Fortschritt orientierten Zivilisation“ erliege und nur durch das Zurückdrängen der medizinischen Experten auf ein Minimum wiedergewonnen werden könne. Am Ende würde das Zeitalter der „optimalen und allgemeine Gesundheit“ anbrechen, in der die Medizin nur noch minimal gebraucht wird und endlich „gesunde Menschen“ auf den Plan treten: „Gesunde Menschen sind Menschen, die in gesunden Wohnungen und von einer gesunden Nahrung leben; in einem Milieu, das Geburt, Wachstum, Arbeit, Heilen und Sterben gleichermaßen begünstigt […]. Gesunde Menschen brauchen keine bürokratische Einmischung, um Gefährten zu finden, Kinder zu gebären, gemeinsam die conditio humana zu erfüllen und zu sterben.“[25] Im Klartext heißt das: Alles wird gut, wenn nur die diabolisch wirkende moderne Medizin bis auf einen notwendigen Rest überwunden werden kann. Im Grunde vertrat Ivan Illich eine utopisch-sozialreformerische Position, die gut in die Lebensreformbewegung ein Menschenalter zuvor gepasst hätte (Kap. 10).

Gegenüber der radikalen Medizinkritik von Illich, der die iatrogene Krankheit als systemimmanentes Hauptübel anprangerte, wird diese heute in Biomedizin und Bioethik lediglich als Folge eines Verstoßes gegen die Regeln der Evidenz-basierten Medizin begriffen. In „Medical Harm“, dem einschlägigen Werk über die iatrogene Krankheit, geht es um Evidenz-basierte Qualitätssicherung, wobei die Begriffe Placebo und Nocebo merkwürdigerweise unerwähnt bleiben.[26] Illichs „Medical Nemesis“ wird zwar als einflussreiche Schrift hervorgehoben, erscheint jedoch in den Augen der Autoren inhaltlich überholt. Denn iatrogene Schäden, so die Botschaft, können wissenschaftlich durch die Anwendung der Evidenz-basierten Medizin in der Praxis vermieden oder zumindest begrenzt werden: „Sound evidence may enhance the informed consent process, by making patients more aware of the risks and benefits associated with the treatment options.”[27] Die iatrogene Krankheit wird demnach zu einem Problem erklärt, das mit wissenschaftlicher Methodik lösbar ist.


[1] In: Liek, 1933, S. 73-100. [2] Ebd. , S. 74. [3] A. a. O., S. 76. [4] A. a. O., S. 79. [5] A. a. O., S. 83. [6] A. a. O.,  S. 85. [7] A. a. O., S. 88. [8] A. a. O., S. 90 ff. [9] A. a. O., S. 92. [10] A. a. O., S. 93. [11] A. a. O., S. 94. [12] Alkan, 1930, S. 11. [13] Grotjahn, 1929. [14] H. Schott, 1983. [15] Grotjahn, 1929, S. 3. [16] A. a. O., S. 265. [17] A. a. O., S. 154 f. [18] A. a. O., S. 155 f. [19] Illich, 1975. [20] Ebd., S. 19. [21] A. a. O., S. 49. [22] A. a. O., S. 154. [23] A. a. O., S. 170. [24] Topitsch, 1966, 298 ff. [25] Illich, 1975, S. 180. [26] Sharpe / Faden,  1998. [27] Ebd., S. 236.