3. Kap./1 * Der „Goldstandard“ der EbM

Allerdings fallen bei näherer Betrachtung der EbM gewisse Asymmetrien auf, die ihrem Selbstbild widersprechen: Zunächst ist da die Asymmetrie zwischen den Ergebnissen der EbM, die mit dem Anspruch wissenschaftlicher Autorität veröffentlicht werden, und der individuellen Erfahrung und Einstellung des Arztes, dessen Handeln etwa im Krankenhaus mit den Instrumenten der Qualitätssicherung evaluiert wird. Dem Druck, der von einer über Behandlungsrichtlinien systematisch angewandten EbM ausgeht, kann sich der Einzelne wohl kaum entziehen. Dies liegt in der Logik der EbM, deren Wortführer eine solche Asymmetrie abstreiten würden. Nicht minder bedeutsam ist diejenige zwischen dem Interesse des Patienten auf eine optimale Behandlung und der immanenten Logik der EbM, die auf eine optimale Nutzung der Ressourcen abzielt. Dieses Problem berührt den grundlegenden Konflikt zwischen Individuum und Gesellschaft, der gerade in der Medizin zu der crucial question ärztlicher Ethik führt: Wem ist der Arzt in erster Linie verpflichtet – dem einzelnen Kranken oder der Gemeinschaft bzw. Gesellschaft? Im Zeitalter von Sozialdarwinismus und Degenerationslehre und deren Zuspitzung im Nationalsozialismus wurde die Frage klar beantwortet: Der Arzt sei primär dem „Volkskörper“ als Ganzem verpflichtet. Im Zeitalter der sozialen Marktwirtschaft während der Nachkriegszeit trat als Reaktion auf den Nationalsozialismus die Gegenposition in den Vordergrund: Der Arzt habe in erster Linie zum Wohl des einzelnen Patienten zu handeln. Heute befinden wir uns zunehmend in der ideologischen Grauzone dazwischen, nämlich dem Sowohl-als-auch. Genau hier hat sich die EbM angesiedelt. Doch können wir realistischerweise davon ausgehen, dass die Lebensqualität und -dauer des einzelnen Patienten durch EbM „maximiert“ werden, wenn diese zugleich das Ziel verfolgt, die vorhandenen Mittel im Sinne einer statistisch aufgestellten Kosten-Nutzen-Rechnung möglichst effektiv einzusetzen? Analog zur Situation des einzelnen Arztes kommt es auch bei der Situation des einzelnen Patienten zu einer Asymmetrie: Die immer nur ein Kollektiv betreffende Rationalität der EbM ist gegenüber der Einzelperson und dem Einzelschicksal eines Patienten die maßgebliche Instanz. Mit der salvatorischen Klausel vom Patienten als Mittelpunkt des Geschehens wird die real existierende Asymmetrie geleugnet und potentiell in ihr Gegenteil verkehrt und so getan, als stünde das Interesse des einzelnen Patienten im Mittelpunkt der EbM.

Das Konzept der EbM wurde inzwischen in mehr oder weniger alle klinischen Fachgebieten einschließlich der Psychiatrie und darüber hinaus im sozialmedizinischen und gesundheitsökonomischen Bereich eingeführt.[1] Es kommt damit auch dort zum Tragen, wo randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und deren Metaanalysen nicht möglich sind. In solchen Fällen stützt sich die EbM auf Querschnittsstudien, auf Follow-up Studien oder auf die Evidenz in Grundlagendisziplinen wie Genetik oder Immunologie.[2] Freilich gibt es eine Hierarchie der Evidenz: Ganz oben an der Spitze stehen RCT und deren Metaanalysen. Sie werden deshalb auch als der „Goldstandard“ bezeichnet. Ganz unten ist die ungeschützte persönliche Erfahrung des Arztes, sein naives Wissen, zu lokalisieren.

Dem entsprechend ist in der Fachliteratur von „Evidenzklassen“ die Rede, nach denen die klinische Wertigkeit einer Aussage zu beurteilen ist. Als höchste Klasse (I) rangieren „Randomisierte kontrollierte Studien (RCT), Meta-analyse von RCT“, als unterste Klasse (IV) wird die „Beobachtung im Einzelfall“ genannt.[3] In diesem Zusammenhang taucht der Schlüsselbegriff „Goldstandard“ auf. Er bezeichnet in der modernen Finanzwirtschaft den idealen Zustand, in dem die Geldwährung durch Goldreserven gedeckt ist. Der alte Traum der Alchemisten, mit Hilfe des „Steins der Weisen“ aus unedlen Metallen Gold machen zu können, kehrt somit in der profanen Welt des Kapitalismus als (in der Realität utopischer) „Goldstandard“ wieder. Bei der alchemistischen Arzneimittelherstellung entsprach das im Labor kunstvoll produzierte Allheilmittel, das „Aurum potabile“, dem Gold der mit der Metallveredlung befassten Scheidekünstler. „Goldstandard“ meint in der Medizin von heute allgemein das beste Handeln im Hinblick auf Diagnostik und Therapie. In der EbM bezieht sich der Begriff auf die höchste Evidenzklasse, nämlich „RCT“ bzw. diesbezügliche „Metaanalyse“. Nur ärztliches Handeln, das sich an diesem „Goldstandard“ ausrichtet bzw. ausrichten kann, ist in der Logik der EbM in vollem Umfang wissenschaftlich gedeckt. Es wird gleichsam vom Gold des wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweises aufgewogen, sodass die wissenschaftliche Erkenntnis (scheinbar) Eins zu Eins in praktisches Handeln umgesetzt werden kann.

„Es ist nicht alles Gold, was glänzt!“, stellte ein gemäßigter Kritiker der EbM fest.[4] Der praktizierende Arzt sehe sich „oft im Spannungsfeld zwischen einem hoffnungslosen therapeutischen Nihilismus und einem masslosen Rausch über die grenzenlose Machbarkeit des menschlichen Intellekts gefangen.“[5] Die EbM sei eben „kein Stein der Weisen“, sondern víelmehr eine „Brille um im verwirrenden Informationsstrom der modernen klinischen Forschung etwas klarer zu sehen.“ Sie sei zwar kein „Wahrheitsbringer“, aber immerhin ein taugliches Instrument, „um die innere Abbildung kontinuierlich und asymptotisch der äußeren Realität anzupassen.“ Damit wird die Gewissheit ausgedrückt, dass man durch die EbM wenigstens ein Stück näher an die „Wahrheit“ bzw. „äußere Realität“ herankommen kann. Das Problem der existenziellen Not eine Subjekts und seines singulären Einzelschicksals sowie der möglichen Therapie, die eben dieser Einzigartigkeit entsprechen sollte, um helfen zu können, bleibt außerhalb der Betrachtung.

In der Logik der EbM werden wissenschaftliche Erkenntnisse umso sicherer gewonnen, je perfekter die in Frage kommenden Messgrößen erfasst und ausgewertet werden, je tragfähiger das Studiendesign gestaltet ist. Dies ist dann der Fall, wenn alle persönlichen Eigenheiten der an der Studie beteiligten Personen und alle mehr oder weniger komplexen Begleitumstände als Störfaktoren zum Verschwinden gebracht werden können. Der ideale Akteur, sei er Versuchsperson oder Versuchsleiter, wird dann zu einem homo statisticus, wie er generell zur Leitfigur der wissenschaftlichen Medizin geworden ist. Dem entspricht eine gewisse Eindimensionalität des Menschenbildes, die sich auch beim Konstrukt des homo geneticus abzeichnet. Die „Individualisierung“ durch molekulargenetische Methoden (Gen-Chip), die das unverwechselbare Genom eines jeden einzelnen Menschen erfassen, um den betreffenden Befund gegebenenfalls therapeutisch oder präventiv nutzen zu können, treibt die statistisch hergestellte Eindimensionalität des Menschen im Sinne der personalisierten Medizin auf die Spitze (siehe unten).

An dieser Stelle sollte die Vorgeschichte der Evidenz-basierten Medizin erwähnt werden.  Das 1932 veröffentlichte Werk des Bonner Internisten Paul Maritini „Methodenlehre der Medizin“. Wie der Ulrich Tröhler feststellte, war es bei seiner Erstveröffentlichung „auf  der Höhe der Zeit“, nach dem Kriege aber veraltet, da es „die Randomisation nicht beinhaltete“, während in England bereits 1948 eine „randomisierte Doppelblindstudie“ veröffentlicht wurde.[6]  So sei der moderne kontrollierte klinische Versuch „in der Tat ein fast ausschließlich angelsächsischer Beitrag zur Medizin geworden.“[7] Martinis ursprünglicher Ansatz wurde im internationalen Diskurs der EbM in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts folglich weitgehend ignoriert.[8] In seinem Buch formulierte Martini die „naturwissenschaftliche Methodik“ der experimentellen Arzneimittelforschung. Deren Ziel sei „das eindeutig bestimmte Experiment, der reine Fall. Nur er ist immer die gleiche Frage an die Natur, auf die die Natur kraft ihrer Gesetzlichkeit und Kausalität immer die gleiche Antwort geben wird; ein eindeutig ausgeführtes Experiment ist deshalb mehr wert als alle Tatsachenaufhäufungen.“[9] Hierfür müsse die Suggestion als subjektiver Störfaktor ausgeschaltet werden. Deshalb seien „Berichte der Kranken über ihre eigene Krankengeschichte“ fraglich: „solche anamnestische Aussagen unterliegen zu sehr der Gefahr der subjektiven Färbung.“[10] So prägte Martini den Begriff der „unwissentlichen Versuchsanordnung“, die das „beste Mittel zur Ausschaltung suggestiver oder sonstiger unsachlicher Faktoren“ sei. [11] „Auf die Hauptgruppe unseres therapeutischen Rüstzeugs angewandt heißt das: die Medikamente müssen in einer Form oder Umhüllung den Kranken gegeben werden, daß ihr spezieller Charakter oder Zweck nicht erkannt werden kann, sie müssen getarnt werden. […] Zweck der Tarnung ist […], den Kranken in Unkenntnis über den Beginn der Verabreichung des zu prüfenden Heilmittels, auch über die Tatsache der Verabreichung überhaupt zu lassen. Der Zweck kann nur erreicht werden, wenn die verschiedenen zu vergleichenden Mittel (gleichviel, ob das eine fingiert ist oder nicht) vom Kranken nicht voneinander unterschieden werden können. Dies zu erreichen, müssen Form, Farbe und Geschmack soweit wie möglich einander angeglichen werden“. Es ging also um Fiktion, Tarnung und Unkenntnis, womit der subjektive Störfaktor beim vergleichendenden Experiment sozusagen ausgetrickst werden sollte.

Freilich war Paul Martini als Arzt keineswegs blind für den einzelnen Kranken. Er hielt das Ideal des „guten Arztes“ hoch. So meinte er in einem Kompendium zur physikalischen Untersuchung , der beste Diagnostiker sei der, „der am reichsten ist an Wissen, an Erfahrungen, an Assoziationen aus der Fülle des gesunden und des kranken Menschenlebens.“[12] Allerdings waren für ihn das kausale Denken auch in der ärztlichen Kunst maßgeblich. Die „Anerkennung des Kausalnexus zusammen mit einem grundsätzlichen Offensein für andere Lösungen des Problems“ war für ihn identisch mit „wissenschaftlich-ärztlichem Denken überhaupt.“ [13] So lag es für ihn nahe, psychoanalytische Deutungen zu kritisieren. Insbesondere wandte er sich gegen Viktor von Weizsäckers medizinische Anthropologie: „Seine Geringschätzung der kausalen Verpflichtung hat ihn […] zu Ergebnissen und Aussagen gebracht, die mit nicht Geringerem als mit den Tatsachen in Widerspruch stehen. Dadurch werden auch die gedanklichen Fundamente, aus denen solch widerspruchsvolle Ergebnisse erwachsen konnten, als höchstzweifelhaft qualifiziert.“[14] Die „Erlebnisgläubigkeit“ sei „ein gewalttätiges Surrogat des Kausalnexus und kann uns höchstens zum Bild eines ganz unverbindlichen kausalen Gefüges verhelfen.“[15] Schließlich forderte er eine „Nachprüfung aller therapeutischer Methoden auf ihre grundsätzliche Heilwirksamkeit“: „Die Wirkungsmöglichkeiten der Volksmedizin, der Naturheilkunde, der Homöopathie, vieler anderer Außenseitermethoden, schließlich auch der Psychotherapie und der Psychoanalyse, sie alle bedürfen einer ebenso kritischen Nachprüfung, wie sie sich im Bereich der wissenschaftlichen Medizin mehr und mehr durchsetzt.“[16]

In seiner Gedenkrede auf Paul Martini am 8. Mai 1965 fasste der Internist Hans von Kreß dessen Kritik an den Psychotherapie-Schulen noch einmal zusammen. Martini habe „ihr Ausweichen vor der Verpflichtung des kausalen Schließens“ bemängelt.[17] Der Einzelfall sei zwar „der Beginn der Erfahrung, aber noch kein Beweis, dem nur mit Hilfe ausgedehnter, aber in der Psychotherapie noch nicht genügend zur Verfügung gestellter Statistiken nähergekommen werden kann.“[18] Nur durch die statistische Berechnung einer möglichst großen Zahl der Kranken könne sich nach Martini die „Überlegenheit der günstigsten Behandlungsmethode“ manifestieren.[19] Martinis Kampfansage an die psychosomatische Medizin und speziell an die medizinische Anthropologie Viktor von Weizsäckers stand deren Kampfansage an die „naturwissenschaftliche Medizin“ gegenüber, die das Subjekt des Kranken ausblende. Auf der 55. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden im April 1949 kam es zu einer heftigen Kontroverse.[20] Viktor von Weizsäcker und sein damaliger Mitarbeiter Alexander Mitscherlich hielten in ihren Vorträgen ein leidenschaftliches Plädyoer für die psychosomatische Medizin. Weizsäcker meinte, „wenn Naturwissenschaft eine Form der Naturbeherrschung, Objektivität eine Art, die Subjektivität zu vernichten ist“, so müsse man ernsthaft fragen, inwiefern wissenschaftliche Objektivität „nicht sankrosankt“ sei.[21] Und Mitscherlich stellte fest, dass das Subjekt, „der höchste und und aktive Integrationsort der Person, […] selbst kausalanalytisch nicht adäquat faßbar“ sei.[22]

An die Vorträge schloss sich eine Reihe von ausführlichen Diskussionbeiträgen an. Paul Martini attackierte den Weizsäcker’schen Ansatz radikal: „ Wo die Kausalität aufhört, bleibt immer nur Gnosis, oder das, was Weizsäcker Erlebnisgläubigkeit nennt. Dann wird auf das Streben nach Evidenz und den Beweis der Allgemeingültigkeit verzichtet, und es gelangt das Gefühl zur Herrschaft. […] nur der Verstand kann letzten Endes Richter darüber sein, ob etwas Wirklichkeit oder Illusion ist.“[23] Wenn die psychomatische Medizin weiterhin auf die Kausalität verzichte, „wird sie nicht zur Reformbewegung, sondern nur zur Sekte werden können.“ Über „rationale Therapie und Psychotherapie“, so der Titel eines Grundsatzartikels von Mitscherlich, wurde auch noch zehn Jahre später heftig gestritten.[24] Zumindest die Heidelberger Schule der Psychosomatik kritisierte den „Goldstandard“ der später sogenannten Eviden-basierten Medizin und postulierte dagegen das „Subjekt“ als den Goldstandard einer anthropologischen Medizin. Weizsäcker machte Bezug nehmend auf Martini aus seiner „Abneigung gegen Statistik in der Medizin“ keinen Hehl und wetterte gegen die „Zahlenbarbarei“, wie er in seinen Lebenserinnerungen „Natur und Geist“ ausführte: „Wenn die Seele im Urteil fehlt, flüchtet man sich in das Rechnen.“[25]


[1] Vgl. u. a. Planta (Hg.), 2005; Kunz et al. (Hg.), 2000; Bödeker / Kreis (Hg.), 2006; Lauterbach / Schrappe, 2001. [2] Sackett, 1998, S. 11. [3] Planta (Hg.), 2005, S. X. [4] Bloch, 2003, S. 165. [5] A. a. O., S. 175. [6] Tröhler, 2003, S. 155. [7] A. a. O., S. 156. [8] Stoll, 2005; Stoll / Roelcke / Raspe, 2005. [9] Martini, 1932, S. 1. [10] A. a. O., S. 3. [11] A. a. O., S. 9. [12] Martini, 1927, S. 3. [13] Martini, 1954, S. 8. [14] A. a. O., S. 14. [15] A. a. O., S. 15. [16] A. a. O., S. 25. [17] Kreß, 1966, S. 18. [18] A. a. O., S. 19. [19] A. a. O., S. 13. [20] Hofer, 2011. [21] Weizsäcker, 1949 [b], S. 332 f. [22] Mitscherlich. 1949, S. 351 f. [23] Martini, 1949. [24] Mitscherlich, 1958. [25] Weizsäcker, 1954 [a], S. 125.

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