3. Kap./2 * Das hierarchische Modell

Der deutsche Psychologe und Placeboforscher Harald Walach unterzog die oben skizzierte Art der Hierarchisierung der Methoden bei der Evaluation therapeutischer Maßnahmen einer fundamentalen Kritik.[1] Die Methodik der EbM erschien ihm besonders problematisch bei der Evaluierung von komplexen Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Prävention. Das „Vorherrschen eines pharmakologischen Interventionsmodells“ habe die „externe und ökologische Validität zugunsten der internen Validität“ vernachlässigt. Vor allem kritisierte Walach die Missachtung des Kontexts und der „Rolle von Subjekten in einer komplexen Intervention“. Randomisierte Versuche hätten es per definitionem mit einem passiven Konsumenten und nicht mit einem „aktiven Partner“ zu tun: „Es wäre aber denkbar, dass manche therapeutische und andere Interventionen […] nur dann fruchtbringend sind, wenn sie mit persönlichem Engagement gepaart werden, andernfalls aber wirkungslos bleiben.“[2] Die „Dominanz des pharmakologischen Modells“ habe innerhalb der medizinischen Profession so etwas wie ein „pharmakologisches Vorurteil“ etabliert: Nur solche Interventionen, die den entsprechenden „möglichst molekular begründeten“ Konzepten folgten, seien glaubwürdig. Dadurch sei es zu einer „Assimilierung“ aller Interventionen an den methodischen Kanon der Evaluation pharmakologischer Substanzen gekommen.[3]

In dieser Hinsicht sei ein „Wirksamkeitsparadox“ festzustellen: „Eine ‚unwirksame’ Methode kann […] effektiver sein als eine ‚wirksame’“.[4] Dies sei besonders wichtig für die komplexen Interventionen der Komplementärmedizin, beispielsweise Homöopathie und Akupunktur, deren unspezifischen Komponenten so mächtig seien, dass spezifische Anteile vernachlässigt werden könnten. Walachs idealistisch klingendes Plädoyer für eine Überwindung des hierarchischen Modells zugunsten eines zirkulären, in dem sich unterschiedliche Methoden komplementär aufeinander beziehen, soll hier nicht weiter verfolgt werden. Im Gedankenexperiment könnte man sich freilich auch eine Umkehr der Methodenhierarchie vorstellen, wobei die unterste Klasse zur obersten wird: Wo nicht die „evidence“ randomisierter kontrollierter Versuche, sondern die „Evidenz“ der Einzelfallbeobachtung den „Goldstandard“ darstellt – und noch weiter gehend die Selbstbeobachtung und der Selbstversuch des Arztes im Hinblick auf eine bestimmte Krankheitssymptomatik. Die Medizingeschichte weist hierzu markante Ansätze auf, die selbst wieder Geschichte gemacht haben. Ein für das 20. Jahrhundert besonders wichtiges Beispiel gab Sigmund Freud, der durch seine systematische Selbstanalyse die Psychoanalyse begründete (Kap. 18). Er erhob seine besondere Methode der „freien Assoziation“ sozusagen zum Goldstandard und demonstrierte an sich selbst das, was er bei seinen Patienten (und beim Rest der Menschheit) aufzeigen wollte: die „Neurose“ als unhintergehbares Leiden und die „psychoanalytische Technik“, mit der dieses Leiden „ermäßigt“ werden könne. Was in der EbM ganz unten einzuordnen wäre und aus methodologischen Gründen nicht verwertbar erscheint, steht im Freudschen Ansatz ganz oben an der Spitze. Doch gerade in dieser umgekehrten Hierarchisierung lag auch die Problematik der Psychoanalyse, die mit ihrer Dogmatik nun ihrerseits einen ideologischen Herrschaftsanspruch erhob und die unterschiedlichen Individuen über den analytischen Kamm schor.

Ähnlich wie die Psychoanalyse lassen sich auch andere wirkmächtige Heilsysteme in der Medizingeschichte begreifen, etwa die Ausbreitung von Mesmerismus und Homöopathie im frühen 19. Jahrhundert (Kap. 19). Sie boten plausible Konzepte mit einem jeweiligen Goldstandard an: die reinen Wirkungen eines magnetischen „Fluidums“ bzw. einer immateriellen „Lebenskraft“, welche für die Protagonisten und ihre Anhänger in wahrstem Sinne des Wortes „evident“ waren. Freilich darf der jeweilige wissenschafts- und kulturhistorische Kontext nicht außer Acht gelassen werden, der sich in solchen Konzepten spiegelte (die auch jenen wiederum beeinflussten). So sei nur an die heterogenen Konzepte zwischen Aufklärung und Romantik um 1800, die Vorherrschaft der naturwissenschaftliche Medizin um 1900 mit den von ihr provozierten Gegenströmungen und schließlich die gegenwärtige Ausbreitung der Hightech– und molekularen Medizin im Gefolge der Informationstechnologie (IT) erinnert. Die EbM ist sozusagen ein Kind der IT, ihr Konzept wurde in dem Augenblick geboren, als die elektronische Welt des Internet (Cyberspace) Gestalt annahm. Sie ist eine logische Konsequenz der Möglichkeiten, die das „Informationszeitalter“ bietet. In der medizinischen Forschung erscheint diese Konsequenz zwangsläufig und ohne Alternative. Gerade die Forschungen am Menschen, welche durch gesetzlich vorgeschriebene Ethik-Kommissionen zu bewilligen sind, folgen der gängigen Methodenhierarchie der EbM und streben nach deren „Goldstandard“.

Die heutige Biomedizin verhält sich zum Placebo-Effekt zwiespältig: Bei den Arzneimitteln und technisch zu definierenden Behandlungsverfahren soll er sozusagen als psychisches Artefakt zum Verschwinden gebracht, in der Arzt-Patienten-Beziehung aber als wichtiger Faktor der Heilwirkung gefördert werden und zu einer evidence-based practise beitragen.[5] Man akzeptiert den Placebo-Effekt als Ausdruck einer guten Arzt-Patienten-Beziehung und benutzt ihn zugleich als einen Maßstab, an dem alle therapeutischen Verfahren im Sinne der evidence-based medicine zu messen sind. Das Problem ist nur, dass aus verschiedenen Gründen die allermeisten von ihnen nicht den randomized clinical trials unterzogen werden können.[6] Wir sind schließlich mit der Fiktion der Biomedizin konfrontiert, die wie selbstverständlich davon ausgeht, dass die objektive Heilwirkung eines substanziellen Eingriffs eindeutig und fundamental von der subjektiven Heilwirkung einer geistigen Übertragung beim therapeutischen Prozess abzugrenzen ist. Nur wer dieser Fiktion folgt, kann behaupten, dass alle vormoderne Therapie „nur“ Placebo-Therapie gewesen sei. So beklagt man mit nostalgischem Unterton gerne das falsch pauschalierende Paradox: Früher hätten die Ärzte nicht effektiv heilen, dafür aber wenigstens trösten, ermutigen und erziehen können, während sie heute zwar effektiv heilen könnten, was aber ohne Zeit und Leidenschaft zur Entfremdnung und Enthumanisierung führe: „The nocebo effects of a bad medical encounter may cancel any evidence-based benefits.” [7] Hier wird die Frage nach der Gesamtbilanz aufgeworfen: Könnte es nicht sein, dass ein Medizinsystem auf der Grundlage von EbM unter Missachtung seiner sozialmedizinischen Aufgaben insgesamt weniger benefit für Kranke zu bieten hat als eines ohne durchgängige EbM-Doktrin?


[1] Walach, 2006. [2] A. a. O., S. 44. [3] A. a. O., S. 46. [4] A. a. O., S. 47. [5] Thompon, 2005, S. 279. [6] A. a. O., S. 281. [7] A. a. O., S. 283.

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