3. Kap./3 * Personalisierte Medizin

Dass die naturwissenschaftliche Medizin den kranken Menschen nicht als Person, als Individuum wahrnehmen und behandeln könne, wurde und wird seit ihrer Etablierung gegen Ende des 19. Jahrhunderts immer wieder beklagt. Viktor von Weizsäckers Forderung nach einer „Einführung des Subjekts in die Medizin“ zielte in diese medizinkritische Richtung (Kap. 5). In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde wiederum die Kritik an der naturwissenschaftlichen Medizin laut: Sie sehe nur Krankheit und kranke Organe, nicht aber den kranken Menschen und verfehle diesen in seiner „Ganzheit“. Mit dem Begriff der Patientenzentrierung bzw. Patientenorientierung warben insbesondere kritisch eingestellte Ärzte für einen humaneren Umgang mit dem Patienten. So veröffentlichte der Kieler Internist Karlheinz Engelhardt 1978 sein eingängiges Buch „Patienten-zentrierte Medizin“, ein Plädoyer für eine „anthropologisch orientierte Medizin“.[1] Auch wenn er den Namen Viktor von Weizsäckers aussparte, so ist doch dessen Einfluss durchweg erkennbar. Auch Engelhardt rückte das Arzt-Patienten-Verhältnis in den Mittelpunkt seiner Betrachtung. Vor allem ging es ihm um die unmittelbar therapeutische Bedeutung, den der Umgang des Arztes mit dem Kranken hat und dabei nicht zuletzt um die „Sprache als Medikament“.[2]

Verglichen mit einem solchen anthropologischen Ansatz stellt die „individualisierte“ bzw. „personalisierte Medizin“ einen Euphemismus dar, da er zwar assoziativ an die „patientenzentrierte“ bzw. „patientenorientierte Medizin“ erinnert, aber doch etwas gänzlich anderes meint. Letztere hatte in der Tat den individuellen Kranken mit seinen existenziellen Nöten im Blick, während Erstere ein Typologisierung oder Stratifizierung bestimmter Krankheiten vornimmt: Bisher als Einheiten gedachte Krankheiten spalten sich durch molekulargenetische Analysen in unterschiedliche Gruppierungen auf, sodass sich dem entsprechend auch das bisherige für eine bestimmte Krankheit einheitliche Behandlungsschema aufspaltet. Man beginnt zu begreifen, dass im Hinblick auf eine bestimmte Krankheit bisher verordnete Medikamente „im Durchschnitt für etwa die Hälfte der Patienten nicht optimal wirksam sind“, wie der Chef eines Pharmakonzerns vermutete.[3] Man träumt inzwischen von der „maßgeschneiderten“ Therapie, der „Pille nach Maß“, vor allem bei der Krebsbehandlung. Neuartige Medikamente kommen auf den Markt. Erst wenn ein Gentest geeignete Biomarker für den spezifischen Wirkstoff findet, wird das – in der Regel sehr teure – Medikament verordnet.[4] Dieses neue Behandlungsmodell ist verlockend, nicht zuletzt für die Pharamindustrie, für die „die personalisiert oder auch individualisiert genannte Medizin derzeit zum Heilsversprechen“ geworden sei. Freilich gerät dieser Modebegriff in Gefahr, in die sattsam bekannte „Euphemismus-Tretmühle“ (euphemism treadmill) zu geraten.[5]

Während Lobbyisten von einem „Paradigmawechsel von der heilenden zu einer vorhersagbaren und personalisiserten Medizin“ schwärmen, bezeichnen Kritiker diese als „PR-Kampfbegriffe“. Es gehe nur darum, „die riesigen Investitionen, die in die Genomik geflossen sind, vor Lieschen Müller zu rechtfertigen“, wie eine kritische Biotechnologin aus einem Frauenhofer-Institut zu Protokoll gab.[6] Die Vermutung wird geäußert, dass hier unseriöserweise ein großer Fortschritt in der Therapie suggeriert werde, der so aber nicht stattfinde. Der Leiter des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) in Heidelberg Otmar Wiestler behauptete, dass mit den neuen Medikamenten „eine neue Ära der Krebsbehandlung anbricht“.[7] Man sei schon sehr weit gekommen. Im Vergleich zu den 1970er Jahren habe sich die Erfolgsquote bei der Krebsbehandlung verdoppelt. Ein Beweis dafür, dass dies auf die neuen Medikamente zurückzuführen ist, gibt es aber offenbar nicht. So meinte der Münchner Hämatologe Wolf-Dieter Ludwig als Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, dass Wiestlers Optimismus durch nichts gerechtfertigt sei. Die hohen Kosten der neuen Medikamente seien angesichts derzeit kaum nachweisbarer Überlebensvorteile ethisch nicht vertretbar, die personalisierte Medizin sei „in erster Linie ein leeres Versprechen.“[8]

„Personalisierte“ und „individualisierte Medizin“ werden heute im Allgemeinen synonym verwandt, mitunter ist auch von „individueller Medizin“ die Rede.[9] Sie wird definiert als „eine durch Stratifizierung von Patientengruppen besser an genetische Varianz ausgerichtete Medizin“. [10] Damit stellt sie eine Weiterentwicklung der Evidenz-basierten Medizin dar, über deren zukünftige Bedeutung man derzeit nur spekulieren kann. Gelegentlich werden „personalisierte“ oder „individualisierte Medizin“ der „Individualmedizin“ gegenübergestellt, welche im Sinne der ärztlichen Tradition den einzelnen Menschen in den Blick nimmt. Dort, wo die Evidenz-basierte Medizin an ihre Grenzen stößt und offizielle „Versorgungsleitlinien“ nicht weiterhelfen, komme es auf Erfahrung und Intuition des Arztes, auf seine „individuelle Betrachtung“ an, wobei er „durch die Genetik (Personalisierte Medizin)“ Unterstützung erhalten könne.[11] Wenn auch das Konzept der maßgeschneiderten medikamentösen Therapie nach entsprechenden genetischen Tests bestechend erscheint, werden wohl auch in Zukunft solche Tests nur in seltenen Ausnahmefällen wie monogenen Erbkrankheiten „definitive Aussagen über persönliche Gesundheitsprofile und -risiken zulassen“.[12] Gleichwohl wird in der Biomedizin eine verheißungsvolle Zukunftsmusik angestimmt: Die personalisierte Medizin „ist fast schon zum Synonym geworden für die Medizin der Zukunft.“[13] Sie ist zu einem modischen Sammelbegriff für zahlreiche, heterogene Ansätze geworden, der freilich weder etwas mit der Person, noch mit Personalität zu tun habe, sondern eher eine „stratifizierende Medizin“ (stratified medicine) meine, „die Patientengruppen unter Nutzung von Biomarkern in klinisch relevante Subpopulationen unterteile.“[14] Seit der Sequenzierung des menschlichen Genoms 2001 lässt ein durchschlagender therapeutischer Erfolg auf sich warten, wenngleich vereinzelt wirksame Medikamente etwa bei der Therapie stratifizierter Mammakarzinome entwickelt werden konnten.[15]

Auch Patientenverbände setzen ihre Hoffnungen auf die individualisierte oder personalisierte Medizin, so etwa der Landesverbandes Nordrhein-Westfalen des Deutsche Diabetikerbundes, der auch auf die wichtige Funktion der 2008 gegründeten Gesellschaft für Personalisierte Medizin in Europa (The European Association for Predictive, Preventive & Personalised Medicine / EPMA) verweist.[16] Zielsetzung ist eine individuell angepasste Therapie, welche mögliche Schäden durch Behandlung nach einem Standardverfahren vermeiden soll. Die Medizinhistorikerin Mariacarla Gadebusch kontrastierte die „Quantifizierungsbestrebungen“ der modernen naturwissenschaftlichen Medizin in ihrem „anstrengenden Kampf gegen die Willkür der Variation“ mit der hippokratischen Tradition und ihrem „ganzheitlichen Ansatz“, wie er etwa von Viktor von Weizsäcker vertreten worden sei, der den kranken Menschen als Individuum in den Mittelpunkt rückte.[17] Im Gegensatz zu Weizsäckers medizinischer Anthropologie weise die Konstitutionsforschung im frühen 20. Jahrhundert verblüffende Parallelitäten mit der gegenwärtigen Forschung über Gen- und Biomarker auf: „Sie wandte sich ebenso Patienten- und Probandenkohorten zu, um sie nach morphologischen und biopsychischen Merkmalen weniger zu individualisieren als zu stratifizieren und zu typisieren“. Die immens anwachsende Informationsmenge über Patienten und Probanden sei „mit kulturellem und moralischem Bewusstsein zu flankieren.“

Es soll hier nicht auf die viel diskutierten ethischen und gesundheitsökonomischen Probleme der personalisierten Medizin eingegangen werden. Es fällt auf, dass in den einschlägigen Analysen bisher ihre „kulturhistorischen Dimensionen […] nur marginal gestreift“ wurden.[18] Weder Menschenbild und Naturverständnis, noch Krankheitsbegriff und Heilungskonzepte werden im Allgemeinen – von singulären Ausnahmen abgesehen – historisch reflektiert.[19] Deshalb liegt es nahe, wenn Medizinhistoriker eine solche Rückbeziehung angesichts der verwirrenden Begrifflichkeit sowie die Respektierung der „Individualität des Patienten (nicht nur seiner Genomstruktur) in seiner Ganzheitlichkeit“ im Sinne der „Individualmedizin“ fordern.[20] Das von der Bundesärztekammer unterstützte „Dialogforum Pluralismus in der Medizin“, das seit 2000 zu einer Integration von Schul- und Komplementärmedizin beitragen will, unterstrich auf einer Tagung 2008 in Berlin die große Bedeutung der „IndividualMedizin“.[21] Das groß geschriebene „M“ sollte den programmatischen Anspruch des Dialogformus signalisieren, wissenschaftlich begründetes therapeutisches Handeln unter gleichzeitiger Respektierung der „Individualität des Patienten […] in seiner Ganzheitlichkeit“ für die Arzt-Patienten-Beziehung nutzbar zu machen.[22]

Dieses Bemühen gleicht freilich der Quadratur des Kreises. Denn wie immer die Individualmedizin in ärztliche Ausbildung und Praxis integriert werden mag: Sie hat sich dem Prokrustes-Bett der Evidenz-basierten Medizin anzupassen und wird ihrerseits zum Prokrustes-Bett für ärztliche Ausbildung und Praxis. So listete der Internist und Medizindidaktiker Eckart G. Hahn „Kompetenzbasierte Lernziele für Individualmedizin“ auf, darunter auch die „Kenntnis der Evidenzbasierten (Individual-)Medizin“ selbst.[23] Auf diesem Wege gelangt der homo statisticus sozusagen zu seiner höchsten Ausgestaltung. Dies offenbart auch die Feststellung des Sozialmediziner Stefan N. Willich, dass zur „IndividualMedizin“ das Konzept der Personalized Medicine gehöre, „das genetische und molkularbiologische Informationen des einzelnen Patienten nutzt, um seine medizinische Versorung individuell anzupassen.“[24] Wissenschaftliche Untersuchungen eines individualmedizinischen Vorgehens seien dringend erforderlich: „Diese könnten und sollten als randomisierte Studien durchgeführt werden mit einer Zufallszuteilung des Patienten zu entweder individualmedizinisch charakterisierter Therapiestrategie oder üblicher ‚Normalbehandlung’.“[25] Deutlicher kann die Beschneidung der „IndividualMedizin (IM)“ nach der Schablone der Evidenz-basierten Medizin nicht zum Ausdruck gebracht werden. Letztere gilt trotz gegenteiliger Beteuerungen und Absichtserklärungn der Akteure doch als das Maß aller Dinge.

Die Auseinandersetzung mit der personalisierten Medizin findet weithin auf einem abstrahierenden Plateau statt. So werden die „Bearbeitung eines gesamtanthropologischen Rahmens“ und ein „Paradigmenpluralismus“ im Sinne einer „Integrativen Medizin“ gefordert, um den Patienten „auch als Subjekt“ zu betrachten.[26] So wird die Evolutionäre Medizin auf molekulargenetischer Grundlage als adäquate Ergänzung der Biomedizin angepriesen, um „den Patienten ein besseres, ganzeitliches Verständnis des eigenen Krankheits- bzw. Heilungsprozesses“ zu bieten – als Basis für ein gesundes Leben.[27] „Esoterische und mystische Ideen“ seien zugunsten der „Naturgeschichte des Menschen“ zurückzudrängen. Die Utopie einer umfassenden Prävention mit Hilfe von „Genchip“ und „Gesundheitskarte“ wird zwar kritisch als „Präventionsoptimismus“ hinterfragt, aber kaum mit dem soziokulturellen Kontext und seinen historischen Implikationen in Beziehung gesetzt.[28] Solange der Schlüsselbegriff der Evidenz im Sinne von evicence als objektivierbare Größe in kraft ist, haben kulturhistorische und –anthropologische Dimensionen der personalisierten Medizin gegenüber der „Naturgeschichte des Menschen“ geringere Bedeutung und stehen tendenziell im Verdacht des Mystizismus.

Die personalisierte Medizin eignet sich vorzüglich für Zukunftsvisionen, deren Szenarien nach der „Szenario-Methode“ durchgespielt werden, wie entsprechende Workshops mit 22 Mitgliedern des Europäischen Jugendparlaments demonstrieren.[29] Im betreffenden Schlussbericht wird festgestellt, dass sich die personalisierte Medizin keineswegs nur auf „Pharmokogenomik bzw. Pharmakogenetik“ beschränken, sondern „letztlich auf allen Stufen der Gesundheitsversorgung zum Tragen kommen und ineinander greifen [soll].“[30] Die Idee einer Potenzierung der Evidenz-basierten Medizin durch die personalisierte Medizin geht in dieser Perspektive mit der Totalisierung des homo statisticus einher. Die „Individualmedizin“ mit ihren traditionellen Konnotationen (siehe oben) gerät in den Griff der individualisierten Medizin und wird nach allen Regeln der Kunst „evidenzbasiert“ verrechnet. Die Schlüsselfragen entspringen weniger der Anthropologie, Psychologie oder Soziologie, als vielmehr der Ökonomie und Betriebswirtschaftslehre. Eine davon lautet: „Personalisierte Medizin – Kostensenkung oder -steigerung?“[31] Hierüber lässt sich trefflich streiten. Wo Gesundheitspolitiker extreme Kostensteigerungen befürchten, die das Gesundheitssystem sprengen könnten, versichern pharmazeutische Unternehmen erhebliche Kosteneinsparungen für die Krankenkassen. Aber was personalisierte Medizin überhaupt bei konkreten Heilverfahren in der Praxis bedeuten kann – etwa in Chirurgie und Psychotherapie oder Naturheilkunde und Homöopathie – bleibt in den einschlägigen Darstellungen völlig ausgeblendet.

Die industrielle Anwendung der molekularen Biotechnologie nimmt in der pharmazeutischen Industrie einen immer größeren Stellenwert ein. Offenbar eröffnete der Ansatz der personalisierten Medizin neue Gewinnchancen. Für die Patienten liegt die Bedeutung vor allem in der „Vermeidung von ADRs (adverse drug reactions)“, wie die Nebenwirkungen von Medikamenten heute bezeichnet werden.[32] Für die Pharma- und Biotech-Unternehmen wird der Vorteil in zielgenaueren kleineren und kostengünstigeren klinischen Studien gesehen. Auch sei denkbar, „dass zwar die Patientenpopulation kleiner ist, dem jedoch ein größerer Marktanteil aufgrund geringerer Nebenwirkungen und höherer Effizienz gegenübersteht, sodass ein höherer Preis festgesetzt werden kann.“[33] Bereits 2008 verdiente die schweizerische Firma Roche fast 5 Milliarden US-Dollar an Herceptin, das nach spezieller Diagnostik bei 20-30 Prozent von Brustkrebs-Patientinnen eingesetzt werden kann. Der Unternehmensberatungskonzern PricewaterhouseCoopers schätzte das wirtschaftliche Potenzial für die personalisierte Medizin für den US-Markt (um 2010) auf 232 Milliarden US-Dollar und prognostizierte bei einem Wachstum von 11 Prozent jährlich für das Jahr 2015 ein Volumen von 452 Milliarden US-Dollar.[34] Unternehmensgewinne durch personalisierte Medizin lassen sich eben leichter beziffern als der Gewinn an Lebensqualität für die Patienten.


[1] K. Engelhardt, 1978, S. VII f. [2] A. a. O., S. 146 f. [3] Zit. n. Gill / Hackenbroch, 2011, S. 124. [4] A. a. O., S. 125. [5] http://de.wikipedia.org/wiki/Euphemismus-Tretm%C3%BChle (22.10.2011) [6] A. a. O., S. 126. [7] Zit. a. a. O., S. 127. [8] Zit. a. a. O., S. 128. [9] Paul, 2010, S. 341. [10] A. a. O., S. 334. [11] Ertl, 2010, S. 286. [12] Paul, 2010,  S. 338. [13] Siegmund-Schultze, 2011, S. C1609. [14] A. a. O., S. C1610. [15] A. a. O., S. C1611 f. [16] http://www.ddb-nrw.de/Zukunft/Berichte/17062010-01-Fachkongress/Erster%Fachkongress%20personalis.%20Medizin.pdf (21.11.2011)  http://www.epmanet.eu/ (21.11.2011) [17] Gadebusch Bondio / Michl, 2010. [18] Gadebusch Bondio, 2011.  [19] Gadebusch Bondio / Herrmann, 2011. [20] R. Jütte, 2010 [b], S. 288. [21] Hoppe, 2009. [22] R. Jütte, 2009, S. 22. [23] E. G. Hahn, 2009, S. 61. [24] Willich, 2009, S.129. [25] A. a. O., S. 132. [26] Matthiessen, 2010, 271 f. [27] Ganten / Spahl, 2010, S. 428 f. [28] Irrgang, 2010. [29] Karger, 2009. [30] Ebd., S. 6. [31] A. a. O., S. 68. [32] Schüler, 2011, S. 514. [33] A. a. O., S. 515. [34] Ebd.