# 3. Kap. Evidenz-basierte Medizin: Homo statisticus, homo geneticus

In den 1990er Jahren trat das Konzept der evidence-based medicine (EBM) auf den Plan, das ursprünglich in Kanada entwickelt wurde und rasch weltweite Beachtung fand. Freilich ist zu beachten, dass bereits wärend der 1970er und 1980er Jahren „Behandlungsleitlinien“ (Practice Guidelines) für spezielle Therapien in verschiedenen Disziplinen von Experten mehr oder weniger kollektiv, etwa in Konsensus-Konferenzen, erstellt wurden. Sie werden heute als Vorstufen zur EBM angesehen, die aufgrund ihrer rein klinischen Orientierung nur eine geringere „Evidenz“ erzeugen konnten, als die EBM mit ihrer speziellen Forschungsmethodik (siehe unten).[1] Der schweizerische Medizinhistoriker UIrich Tröhler versuchte in einem historischen Überblick, die EbM in die „Denk- und Handlungsansätze der Therapeutik“ einzordnen.[2] Er lokalisierte „dritte ‚Kultur’“  neben dem „rationalistisch-dogmatischen“ Ansatz, der sich an theoretischen und experimentellen Vorgaben orientiert, und dem „empirischen Ansatz“, der von der klinischen Beboachtung im Einzelfall ausgeht.[3] Dementsprechend kennzeichnete er die EbM als „Technik“, den theoretischen Ansatz als „Wissenschaft“ und den empirischen als „Kunst“. Die EbM, die den obligaten Wirksamkeitsnachweis einer Therapie nach den „externen Regeln“ der statistischen Wahrscheinlichkeit erbringe, scheine heute „an die Spitze einer vermeintlichen Hierarchie der ‚Kulturen’ gelangt zu sein“.[4]  Wenngleich die beiden anderen Kulturen älter seien, habe auch die Kultur der Statistik und Wahrscheinlichkeitsrechnung, die „numerische Methode“, ihre Geschichte, die bis ins 18. Jahrhundert zurückreiche .[5] Sie sei hauptsächlich von Großbritannien ausgegangen, was duch die „myth creation“ in medizinhistorischen Lehrbüchern bis heute weitgehend verdeckt werde.[6] Interessant sind gewisse Parallelen zwischen damals und heute, wie Tröhler herausstellte: „Hatte es um 1800 […] geheißen, die Medizin müsse und könne durch quantifizierende Beobachtung zu einer Wissenschaft wie Mathematik oder Astronomie werden, so tönte es jetzt [im 20. Jahrhundert], die Medizin müsse und könne sich endlich auf diese Weise von einer Kunst zu einer ‚harten Wissenschaft’ wandeln.“[7]

Trotz der unterschiedlichen Wortbedeutung von „Evidenz“ im Englischen und Deutschen hat sich im deutschen Sprachraum der Begriff „Evidenz-basierte Medizin“ (EbM) eingebürgert. Während evidence im Englischen „Nachweis“, „wissenschaftlicher Beweis“ bedeutet, meint „Evidenz“ im Deutschen das dem Augenschein nach unmittelbar Einleuchtende und markiert einen Schlüsselbegriff der Philosophie und Wissenschaftstheorie.[8] Insofern bezeichnet evidence gerade das Gegenteil von „Evidenz“, geht es jener doch um eine streng wissenschaftliche Objektivierung von therapeutischen Strategien und nicht wie dieser um subjektive Intuitionen. Die EbM trat just zu der Zeit in Erscheinung, als die Digitalisierung in der wissenschaftlichen Welt und die Ökonomisierung im Gesundheitswesen um sich griffen. Mit wissenschaftlichem Anspruch bot sie sich den Ärzten als Lösung ihrer ökonomischen Schwierigkeiten an: „Klinisch tätige Ärzte können sich immer weniger den ökonomischen Gegebenheiten entziehen. In Zukunft werden nicht nur Aspekte der Sicherheit und Wirksamkeit Therapieentscheidungen beeinflussen, sondern auch das Wissen um die jeweils kostengünstigste Alternative. Diese Entwicklungen könnte sich beschleunigen, wenn Patienten noch mehr an der Finanzierung der medizinischen Versorgung beteiligt werden, als das bisher der Fall ist.“ [9]

Der Begriff der Qualitätssicherung ist eng mit dieser ökonomischen Dimension der EbM verknüpft, geht es doch darum, Verluste durch unsachgemäßes Einsparen notwendiger Maßnahmen sowie ineffektive oder gar schädliche Anwendung von Mitteln zu verhindern. Entsprechende Aussagen lassen sich leicht ausfindig machen, zum Beispiel: „Durch die immanente kontinuierliche Evaluation der eigenen Leistung und der Effektivität von angewandten Maßnahmen kann sie [die EbM] in einer Zeit der knapper werdenden finanziellen Ressourcen ein entscheidendes Instrument der Qualitätssicherung darstellen.“ [10] Im gleichen Atemzug wird in einer Art salvatorischen Klausel behauptet, dass das Wohl des Patienten immer im Mittelpunkt stehe: „Sicherlich kann eine Evidenz-basierte Praxis helfen, Überflüssiges, Ineffektives und Obsoletes zu identifizieren, doch darf sie kein primäres Instrument der Kostenreduzierung sein, steht doch immer noch der Patient und das Bestreben, für ihn die optimale Behandlung zu erreichen, im Mittelpunkt des Konzepts.“[11] Der Leitgedanke der Optimierung, der ja nicht nur in Mathematik und Betriebswirtschaft eine Rolle spielt, will die vorhandenen Ressourcen möglichst sparsam und zugleich möglichst effektiv einsetzen. Dass hierbei die Interessen des Patienten ebenso wie die der Solidargemeinschaft gewahrt werden, ja zur Deckung gebracht werden können, ist ein essentieller Glaubenssatz der Vertreter der EbM. Ein weiterer Glaubenssatz betrifft das Verhältnis des einzelnen Arztes zur EbM-Methodik: Seine Expertise soll durch die Erkenntnisse der EbM ergänzt werden. Entsprechend formulierte der kanadische Klinische Epidemiologe David Sackett, ein Pionier des EbM-Konzepts: „Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung.“[12] Aus seiner Sicht würden Ärzte, die EbM praktizieren, die Lebensqualität und –dauer ihrer Patienten maximieren, was sogar zu einer Erhöhung, statt zu einer Reduzierung der Kosten führen könne.[13]


[1] Weisz et al., 2007, S. 713. [2] Tröhler, 2003. [3] Ebd., S. 138 f. [4] A. a. O., S. 140. [5] A. a. O., S. 155. [6] Tröhler, 2013. [7] A. a. O., S. 156. [8] http://de.wikipedia.org/wiki/Evidenz (9.02.2009) [9] Perleth / Antes (Hg.), 1998, S. 8 (Vorwort). [10] Berner / Berger (Hg.), 2000, S. 315. [11] A. a. O., S. 316 f. [12] Sackett (1998), S. 9. [13] A. a. O., S. 11.

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