1. Kap./2 * Geistige Wirkung als Störfaktor

Die oben erwähnte Subtraktionsformel ist wegen ihrer Einfachheit verführerisch. Sie suggeriert die experimentelle Möglichkeit, die Wirkung von spezifischen Substanzen in „echten“ Arzneimitteln, so genannten „Verum-Präparaten“, eindeutig und objektiv nachzuweisen. Doch die Formel impliziert eine problematische Wertung: Während das Verum, die „wahre“ Arznei, als das wertvollste Gut der Therapeutik erscheint, wird dem Placebo als dem scheinbaren, „leeren“ Präparat eine minderwertige, ja für den Erkenntnisprozess schädliche Bedeutung zugesprochen. Es verschleiert nämlich nach der gängigen Auffassung der klinischen Forschung nur die Wahrheit. Der „Goldstandard“ der Evidenz-basierten Medizin, der randomisierte kontrollierte Doppelblindversuch und die entsprechenden Metaanalysen, zielen – poetisch gesprochen – darauf ab, den Schleier wegzuziehen und die verborgene Wahrheit zu enthüllen. Anders als in Schiller Ballade „Das verschleierte Bild von Sais“, deren Schlussverse wir diesem Teil unserer Studie als Motto vorangestellt haben (siehe oben), verstummen jedoch die heutigen Enthüller der vermeintlichen Wahrheit nicht in „tiefem Gram“, sondern haben selbstbewusst die Führung in der medizinischen Methodologie übernommen. Aber ist das, was sie am Ende ihrer Versuchsreihen im Verum erblicken, tatsächlich die „Wahrheit“? Zumindest verstummen sie nicht vor ihr, wie in der Ballade. Wir wollen diese Spekulation nicht zu weit treiben. Die Entwertung des Placebos als nichtiger Schein bedeutet zugleich die Geringschätzung der „Macht des Geistes über den Körper“, wie der schottische Chirurg James Braid die Wirkung des Hypnotismus einst charakterisierte (Kap. 17). Wie immer diese Macht begrifflich gefasst wird: als Ausdruck der Seele, der Psyche, des Gemüts oder des Geistes – im Denken der modernen Medizin erscheint sie als ein Störfaktor, eine Art Hintergrundrauschen, das die medizinische Forschung, insbesondere die Arzneimittelforschung, behindert und das deshalb möglichst auszuschalten ist.

Salopp könnte man sagen: Die medizinische Forschung subtrahiert die geistige Wirkung eines Präparats oder einer Behandlungsmethode, um deren rein materielle Wirkung nachzuweisen, auf die es ihr alleine ankommt. Denkbar wäre auch der umgekehrte Forschungsansatz: Man könnte die Macht des Geistes als Heilkraft dadurch messen, dass man die materiellen Begleitumstände abzieht. Aber die naturwissenschaftliche Medizin hat eine klare Weichenstellung vorgenommen: Das Geistige ist nichts, das Materielle alles. Selbstverständlich leugnet die Medizin die Realität des Placebo-Effekts nicht ab. Sie erkennt seine mächtige Bedeutung für jede Form der Behandlung zwar an, würdigt ihn aber nicht als eine autochthone Heilkraft, die (mindestens) genau so ernst zu nehmen ist wie das Verum. Die Idee des Paracelsus, dass die unsichtbare Welt genauso real sei wie die sichtbare und die „Imagination“ deswegen wie ein realer Baumeister oder Künstler etwas Handgreifliches im Menschen produzieren könne, ist der experimentellen Medizin und insbesondere der klinischen Pharmakologie fremd. Halten wir fest: Mit ihrer Subtraktionsformel klammert die Evidenz-basierte Medizin die „Macht des Geistes“ systematisch aus, was schwerwiegende Folgen für Menschenbild, Krankheitsbegriff und Therapeutik hat. „Verum“ heißt das von geistigen oder seelischen Faktoren gereinigte Präparat, bei dessen Anwendung der Placebo-Effekt herausgerechnet wurde. Doch wie steht es, wenn das Verum gerade das negierte Geistige wäre? Dann würde die Fokussierung der Forschung einzig auf den substanziellen Wirkstoff im Verum-Präparat nur eine scheinbare Enthüllung, tatsächlich aber ein Verschleierung der Wahrheit bedeuten.

Es ist bemerkenswert, wie in jüngster Zeit der Placebo-Effekt als positiver Heilfaktor ins Blickfeld der klinischen Medizin gerückt wird. So erforscht der Tübinger Medizinpsychologe Paul Enck experimentell die neurobiologischen und neuropsychologischen Wirkmechanismen des Placebo-Effekts.[1] Besonders hervorzuheben ist das manifeste Interesse der Bundesärztekammer an der Placebo-Problematik. Einerseits wird in der einschlägigen Stellungnahme die eminente Bedeutung des Placebo-Effekts für jede ärztliche Behandlung anerkannt, andererseits verzichtet man gänzlich auf medizinhistorische oder medizinanthropologische Reflexionen und bleibt dem Denken der Evidenz-basierten Medizin verhaftet. So meinte der Stuttgarter Medizinhistoriker Robert Jütte als Vorstandsmitglied des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer, man müsse, um die Eviden-basierte Medizin zu „optimieren“, den Placebo-Effekt „kennen und berücksichtigen“.[2] Denn er sei für die Beurteilung jeder medizinischen Behandlung ganz entscheidend. In der entsprechenden Stellungnahme der Bundesärztekammer wird darüber reflektiert, „wie der Placeboeffekt für die Behandlung zusätzlich genutzt werden kann.“[3] Ausdrücklich wird hervorgehoben, dass es keine therapeutische Maßnahme „ohne einen potenziellen Placeboeffekt“ gebe.[4] In der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung sei deshalb die Vermittlung der Kenntnisse der Placeboforschung „absolut notwendig und dringlich“, auch um Kosten im Gesundheitswesen zu sparen.[5] Der enge, auf die EbM zugeschnittene Horizont dieser Argumentation fällt auf: Medizinhistorische und -anthropologische Betrachtungen bleiben in diesem ersten Bericht ausgeblendet, insbesondere kommen der Suggestionsbegriff und seine Voraussetzungen nicht zur Sprache. Die Schatzkammer der historischen Ideen und Erfahrungen wurde, bildlich gesprochen, zumindest in der ersten Verlautbarung nicht geöffnet.

Auch die ausführliche Fassung der Stellungnahme der Bundsärztekammer zu „Placebo in der Medizin“ ändert nichts an diesem Befund.[6] Es ist verwunderlich, dass in den sehr detaillierten und quellenreichen Ausführungen mit einem vorangestellten Motto aus Platons „Charmenides“ und explizitem Bezug auf „Die Geschichte des Placebos“ historisch so bedeutsame Begriffe wie „Magie“, „natürliche Magie“, „Zauber“, „Heilzauber“, „Amulett“, „Schadenszauber“, „Sympathie“, „Liebe“, „Wunder“, „Wunderheilung“, „Heilungswunder“, „Autosuggestion“ kein einziges Mal genannt werden. Die Darstellung des „Nocebo“ beschränkt sich auf eine knappe Seite, ohne dass der Begriff und die ungeheure Problematik der „iatrogenen Krankheit“ ausdrücklich angesprochen werden.[7] Es verwundert auch, dass die für die Placebo-Definition grundlegende Lehre des Hypnotismus und der Suggestion mit den von ihr beschriebenen psychosomatischen Wechselwirkungen weitest gehend ignoriert wird. So bleibt der Begründer des Hypnotismus James Braid unerwähnt und dem Begründer der Suggestionslehre Hipplyte Bernheim widmet man gerade einmal einen dürftigen Satz.[8] Mit anderen Worten: Die ansonsten verdienstvolle Stellungnahme der Bundesärztekammer ist auf dem historischen und medizinanthropologischen Auge blind. Sie erkennt zwar die große Bedeutung des Placebos für die medizinischen Praxis an und möchte die Ärzteschaft hierfür sensibilisieren, verharrt aber bei der Evidenz-basierten Medizin, die ja gerade den Placebo-Effekt als Störgröße der Verum-Medikation aus dem operativen Heilgeschäft ausschließen will. So heißt es: „Auch zur weiteren Erforschung von Placeboeffekten sind Methoden der EbM einzusetzen.“[9] Freilich stellt sich hier die Frage, ob diese Methoden der EbM, die ja immer nur auf eine statistische Evidenz abzielen, überhaupt die Evidenz des Placebos erfassen können. Subjektive, existenzielle, kommunikative, aber auch philosophische oder historische Evidenzen entziehen sich einem solchen Untersuchungsansatz, da sie nicht im Sinne des „Goldstandards“ zu greifen sind. Besonders problematisch erscheint die Anwendung des Placebo-Konzepts in der Psychotherapie. Obwohl der „medikamentöse Placebo-Begriff […] begrifflich nicht direkt auf die Psychotherapie übertragbar“ sei, wie es in einem Übersichtsartikek heißt, sei das Placebo-Konzept aus methodischen Gründen zur empirischen Überprüfung der einzelnen Formen der Psychotherapie von großer Wichtigkeit − ein kaum realisierbares Vorhaben, wie mir scheint.[10]

Die „bislang größte Placebo-Tagung weltweit“[11] fand im Januar 2013 in Tübingen unter Leitung des Psychosomatikers Paul Enck statt. Das Thema lautete: „Progress in our understanding of the psychobiological and neurobiological mechanisms of the placebo and nocebo response“.[12] Die Vorträge widmeten sich ausschließlich den aktuellen psycho- und neurobiologischen Forschungsergebnissen, medizinhistorische und medizinanthropologische Aspekte des Placebo-Problems liegen offenbar außerhalb des Blickfelds biomedizinischer Grundlagenforschung. Nicht nur das Interesse der ärztlichen Profession, sondern auch das öffentliche Interesse an der Placebo-Frage ist derzeit allenthalben spürbar, wenn man populärwissenschaftliche Publikationen ins Auge fasst. Hier erlebt sogar der Begriff des Geistes eine Renaissance. Der Geist mische sich „häufiger in die Genesung ein, als mancher annimmt“, heißt es auf der Rückseite eines einschlägigen Buches der Wiesbadener Medizinjournalistin Hildegard Tischer.[13] Die Geschichte der Medizin sei „gleichzeitig die Geschichte ihres Bruders, des Placebo-Effektes“, heißt es da, mit besonderem Blick auf die Praxis alternativer Therapeuten.


[1] D. Fischer, 2011. [2] R. Jütte, 2010 [a]. [3] Bundesärztekammer (Hg.), 2010 [a], S. C 1233. [4] A. a. O., S. C 1234. [5] A. a. O., S. C 1237. [6] Bundesärztekammer (Hg.), 2010 [b]; 2011. [7] Bundesärztekammer (Hg.), 2011, S. 9f. [8] A. a. O., S. 26. [9] A. a. O., S. 78. [10] Baumann, 1986, S. 104. [11] http://www.krankenkassen.de/dpa/225419.html (5.2.2013) [12] http://www.placebo-vw.unito.it/scientific%20program.htm (5.2.2013) [13] Tischer, 2009.