THE END — Ende meines BLOG-BUCHs „Magie der Natur“

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Teilband 2: Buchumschlag Vorderseite

The printed book was published in October 2014 in German:

Magie der Natur. Historische Variationen über ein Motiv der Heilkunst.

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JUST PUBLISHED — Printed Book (April 2017)

Himmel oder Hölle: Ansichten zur menschlichen Sexualität

[i. e. Heaven or Hell:  Aspects of Human Sexuality]

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2. Kap./3 * Tabuverletzung als Todesursache

Im Gegensatz zum Begriff der Magie fand der des „Tabu“ erst im 20. Jahrhundert Eingang in die Wissenschaftssprache, worüber bereits Sigmund Freud in seiner berühmten Abhandlung „Totem und Tabu“ (1913) ausführlich referierte.[1] Zwar hatte schon der englische Seefahrer James Cook 1777 im Hinblick auf die Bewohner der Tonga-Inseln den Terminus „tabu“ benutzt, aber im wissenschaftlichen Diskurs tauchte dieser erst in ethnographischen Studien zum sozialen Leben der Polynesier im frühen 20. Jahrhundert auf. Der gängige Tabubegriff wurde in der soeben erwähnten Schrift durch Freud folgendermaßen definiert: „Die Tabuverbote entbehren jeder Begründung; sie sind unbekannter Herkunft; für uns unverständlich, erscheinen sie jenen selbstverständlich, die unter ihrer Herrschaft stehen.“[2] Die Problematik von Tabuverboten war, auch wenn man den betreffenden Begriff noch nicht benutzte, in der abendländischen Religions- und Kulturgeschichte durchaus präsent. Man denke etwa an volkstümliche Totenrituale oder („abergläubische“) Praktiken der Schadensabwehr, des Abwehr- und Heilzaubers, deren Rationalität zumeist im Dunklen bleiben, weithin unbewusst sind und gleichwohl bestimmtes Verhalten zwingend vorschreiben.

Magie und Tabu rühren in der menschlichen Phantasie an heilige Sphären im religiösen Sinne. Sie stellen nämlich eine numinose Kommunikation mit dem Unaussprechlichen, Unsichtbaren, Göttlichen dar. Durch die gesamte Kulturgeschichte zieht sich der Leitgedanke, dass der Mensch durch angemessenes, „richtiges“ Verhalten Anschluss an das Göttliche erhalten könne, ja, zu einer mystischen Vereinigung (unio mystica) mit ihm imstande sei. Freilich kann dies auch scheitern und die Verbindung zum Göttlichen abreißen und zerstört werden, wenn Magie zum Blendwerk oder ein Tabu verletzt wird. So ist es nur konsequent, wenn die Tabuverletzung wie Schwarze Magie als ungeheurer Frevel empfunden wird.

Insbesondere in den 1920er Jahren setzten sich Ethnologen und Kulturanthropologen mit dem Phänomen des psychogenen Todes auseinander, der bei den neuseeländischen Maori und den polynesischen Ureinwohndern zu beobachten war und als Folge einer „kollektiven Suggestion“ interpretiert wurde. Der französische Soziologe Marcel Mauss, ein Schüler und Neffe von Émile Durkheim, wies auf die erstaunliche Tatsache hin, dass bei den Maori die physische Widerstandskraft in starkem Gegensatz zu ihrer „Schwäche gegenüber Krankheiten, die durch Sünde oder durch Zauberei […] verursacht werden“, stünden.[3] Er thematisierte also die außerordentlich fatalen Wirkungen, die von Tabubruch und Schadenszauber ausgingen. Sie erschienen als wichtigste Todesursache, demgegenüber andere – Tod durch Kampf, durch natürlichen Verfall, Unfall oder Selbstmord – weniger ins Gewicht fielen. Die Bezeichnung „Todsünde“, die von den Maori abstamme, erhielt nach Mauss hier seine buchstäbliche Bedeutung. [4] Auf diese klassischen Befunde der Ethnologie wird in der Regel verwiesen, wenn heute vom psychogenen Tod die Rede ist.

Ein besonders illustres Phänomen ist der psychogene Tod als Begleiterscheinung von Massenbewegungen, wie er sich bei der „perniziösen Katatonie“ in Österreich 1938 ereignete.[5] Die statistischen Analyse der Todesfälle durch akute Katatonie an der Wiener Landes-Heil- und Pflegeanstalt „Am Steinhof“ aus den Jahren 1935 bis 1947 ergab nämlich für den März 1938, dem Zeiptunkt des Anschlusses Osterreichs an das nationalsozialistische Deutschland, „einen epidemischen Ausbruch der tödlichen Katatonie; dieser Vorgang kann als Reaktion auf eine kollektive Todesdrohung verstanden weren, ähnlich der Reaktion eines Individuums auf den Todeswunsch eines Zauberers.“[6] Im Gegensatz zu solchen kollektiven Krankheitsphänomenen handelt es sich bei einem kollektiven Selbstmord etwa einer Sekte wohl um eine ganz andere Art von „psychogenem Tod“, da hier eine Kollektivhandlung, die von der Überzeugung einer religiösen Erlösung oder Rettung motiviert ist, eine Gruppe von Menschen in den Tod führt (Kap. 20). 


[1] Freud, 1913, S. 26-30. [2] Ebd., S. 27. [3] Mauss [1926], 1989, S. 189. [4] A. a. O., S. 190. [5] Schmid, 2000, S. 230 f. [6] A. a. O., S. 100.

2. Kap./2 * Nocebo als Gegenspieler des Heilens [+ Audio Podcast]

Magic of Nature Lecture 2 K 2 auf Youtube

Der von mir gelesene Text kann auch als Audio Podcast heruntergeladen werden.

 

Die Problematik des plötzlichen psychogenen Tods wurde in der Medizin vor allem durch die Arbeit des US-amerikanischen Physiologen Walter B. Cannon bekannt. In seinem Artikel „’Voodoo’ Death“ (1942) referierte er anthropologische bzw. ethnomedizinische Beobachtungen an Eingeborenen in Südamerika, Afrika, Australien, Neuseeland und den Pazifischen Inseln.[1] Das unwissentliche Übertreten eines Tabus konnte, so lautete ein Untersuchungsergebnis, bei nachträglicher Aufklärung zum Tod innerhalb von zwei Tagen führen. Ähnliches war bei dem „Schützengrabenschock“ (shell shock) von Soldaten im Ersten Weltkrieg zu beobachten, die ohne schwere Verletzungen kurz nach dem erschreckenden Ereignis verstarben. Cannon, der die für die Physiologie bedeutsame Homöostase-Lehre begründete, erklärte dieses fatale Geschehen mit einem Circulus vitiosus, der durch schweren emotionalen Stress − ausgelöst durch einen ausweglos erscheinenden Schrecken − hervorgerufen werde. Die sympathico-adrenale Reaktion führe dann zu einem Schockzustand und zum Tod. Damit war für ihn eindeutig klar, dass extreme Angst einen Menschen töten kann. Anknüpfend an Cannons Studie kamen spätere Untersucher, die experimentelle Studien an Ratten mit den ethnologischen Befunden des „Voodoo“ Death in Beziehung setzten, zu dem Ergebnis, dass nicht die Angst, sondern die Hoffnungslosigkeit (hopelessness) – primär einhergehend mit einer Überaktivität des parasympathischen Systems – das dramatische Geschehen hervorrufe.[2] Daran anschließend bezeichnete der Psychosomatiker Arthur Jores den Kampf des Kranken mit dem Tod als „Kampf um die Hoffnungslosigkeit“: „Viele Krankheit [sic] würde nur dadurch tödlich werden, daß sie die Möglichkeiten des Menschen immer weiter und weiter einengt und ihn in den Zustand der Hoffnungslosigkeit versetzt.“[3] Derselbe Autor untersuchte in einer statistischen Studie den „Pensionierungstod“ an Tausenden von Hamburger Beamten und kam u. a. zu dem Ergebnis, dass unverhältnismäßig viele Beamte, die aus politischen Gründen 1945/46 vorzeitig entlassen worden waren, kurz nach ihrer Entlassung verstarben.[4] Offenbar sei hier nicht nur die Sinnhaftigkeit des Lebens, sondern auch das Sozialprestige von Bedeutung. Interessant an dieser Diskussion war die Rückbeziehung magischer Realitäten bei Eingeborenen („Voodoo“ Death) zum einen auf klinisch beobachtbare Tatbestände beim „zivilisierten Menschen“, zum anderen auf Ergebnisse von Tierversuchen.

Seit der Jahrtausendwende werden die erstaunlichen Wirkungen des Placebo-Effekts in der medizinischen Fachliteratur stärker als zuvor beachtet. Demgegenüber ist die Beschäftigung mit dem Nocebo-Effekt offensichtlich dürftig. So verzeichnet die Datenbank PubMed der US-amerikanischen National Library of Medicine (NLM) derzeit rund Tausend mal so viele Treffer zum Stichwort „Placebo“ als zum Stichwort „Nocebo“.[5] Gleichwohl wird die fatale Bedeutung des Nocebo-Effekts von der Fachwelt allmählich wahrgenommen.[6] Die chronischen Rückenschmerzen, die inzwischen die Dimension einer Volkskrankheit angenommen haben, wären hierfür ein Beispiel. Schmerzforscher weisen darauf hin, dass die Fixierung auf die Bildgebung und die häufige Bildbetrachtung ein Kunstfehler darstellen: „Je mehr radiologische Aufnahmen der Patient mitbringt, desto wahrscheinlicher ist es, dass seine Rückenschmerzen chronisch werden – einfach weil er die Bilder nicht mehr aus dem kopf bekommt.“[7] Die Psychosomatische Medizin weiß um die Bedeutung der Gesprächsführung in der ärztlichen Praxis und um die fatalen Folgen unsensibler Mitteilungen durch den Arzt. So wird neuerdings das ethischen Dilemma des Aufklärungsgesprächs thematisiert. Einschlägige Studien belegen, „dass Noceboantworten durch ein Aufklärungsgespräch induziert werden können.“[8] So seien ein Teil der unerwünschten Wirkungen von Medikamenten („Nebenwirkungen“) auf  Noceboeffekte zurückzuführen.[9] Es gelte, in der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung für die „Macht der Worte“ des Arztes zu sensibilisieren.[10]

Die Gefährlichkeit des Noceboeffekts wird durch ein gut dokumentiertes Fallbeispiel aus der klinischen Arzneimittelprüfung besonders deutlich. Ein junger Mann, den seine Freundin verlassen hatte, erlitt eine depressive Verstimmung und nahm an einer Arzneimittelstudie zu einem Antidepressivum teil, ohne zu wissen, ob er das Verum oder ein Placebo einnahm. Nach einem Monat fühlte er sich besser, schluckte jedoch nach einem Streit mit seiner Freundin zu Beginn des zweiten Versuchsmonats alle 29 Kapseln, die in der Arzneiflasche waren. Er erlebte Angstanfälle, sein Blutdruck sackte ab, sein schlechter Gesundheitszustand konnte auch nicht auf der Intenisvstation einer Klinik stabilisiert werden. Als er über den herbeigerufenen Prüfarzt erfuhr, dass er nur ein Placebo-Präparat eingenommen hatte, ging es ihm rasch besser und er wurde gesund.[11] Das Beispiel zeigt, wie eng Placebo und Nocebo beieinander liegen und ineinander umschlagen können. Jores formulierte dementsprechend: „Wenn Hoffnungslosigkeit Tod bedeutet, so bedeutet Hoffnung Leben“.[12] In diesem Sinne meinte der Ulmer Psychosomatiker Horst Kächele: „Der psychogene Tod tritt ein, wenn man sich von allen schützenden Mächten verlassen fühlt.“[13]

Der Terminus „Nocebo“ tauchte erstmals in den 1960er Jahren in der medizinischen Fachsprache auf. Dies dürfte damit zusammenhängen, dass in dieser Zeit klinische Versuche mit den gerade neu entwickelten Psychopharmaka angestellt wurden, die offensichtlich einen „negativen Placebo-Effekt“ oder eine „Nebenwirkung“ hatten. Schon damals wurde beklagt, dass bislang noch keine Studie über die Psychogenese des Nocebos durchgeführt worden sei, deren Ursache in der subjektiven Persönlichkeit liege.[14] Die krankmachende oder gar Tod bringende Macht der Suggestion bzw. Autosuggestion war aber bereits im ausgehenden 19. Jahrhundert eingehend thematisiert worden (Kap. 16). Es ist erstaunlich, wie sehr heutige Autoren die entsprechende Theoriebildung ignorieren. Stattdessen zitieren sie anekdotische Fallbeispiele aus der Medizingeschichte und verweisen auf den ethnologischen Tatbestand des „Voodoo“-Tods und des Tabubruchs und seine pathophysiologische, tierexperimentell nachvollziehbare Erklärung. So gelten die einschlägigen Studien des australischen Anthropologen Herbert Basedow und des oben erwähnten Physiologen Walter B. Cannon als die klassischen Vorläufer der Nocebo-Forschung.[15] Sehr eindrucksvoll ist Basedows Schilderung des Todeszaubers bei australischen Ureinwohnern, der mit einem knöchernen Zeigestab ausgeführt wird und den somit angezeigten „boned man“ tödlich erkranken lässt, wenn nicht rechtzeitg der Gegenzauber eines Medizinmanns einsetzt.[16]

Daneben geistert allerhand Anekdotisches durch die Literatur, häufig ohne exakte Quellenangabe. Dies betrifft insbesondere Berichte über Scheinhinrichtungen, bei denen Menschen plötzlich starben. Die Vorstellung, etwa durch Enthauptung oder Aderlass hingerichtet zu werden, kann tödlich wirken, wie manche legendären Berichte vor Augen führen. Etwas anders gelagtert war der vom österreichischen Komponisten Joseph Haydn notierte Fall eines Geistlichen, der beim Anhören eines von ihm gespielten Andante in tiefste Melancholie verfallen sei und die Gesellschaft sofort verlassen habe. Er sei dann gestorben. Er hatte in der Nacht zuvor von einem solchen Andante geträumt, das seinen Tod angekündigt habe.[17] Der österreichische Arzt Erich Menninger von Lerchenthal unterschied beim psychogenen Tod zwischen dem Tod durch Hysterie (psychotische hysterische Imagination) und dem durch Suggestion.[18] In beiden Fällen begriff er das Nervensystem als eine Straße, die von den psychischen zu den somatischen Organen führe und die tödlichen Impulse transportiere. Damit erklärte er die Vorhersage des eigenen Todes und die Wirksamkeit von Scheinhinrichtungen bis hin zur Annahme eines „psychogenen Selbstmords“.[19]

Im gegenwärtigen Verständnis des Placebo- und Nocebo-Effekts werden drei Komponenten voneinander unterschieden, zu denen es jeweils beeindruckende Fallbeispiele gibt: (1) die mehr oder weniger gläubige Erwartungshaltung von Seiten des Patienten, (2) diejenige von Seiten des Arztes und schließlich (3) die besondere Qualität des Arzt-Patientenverhältnisses.[20] Darüberhinaus spielen aber auch die Art der Krankheit, Geschlecht und Alter eine Rolle.[21] Dabei sind Placebo-Nebenwirkungen nicht mit dem Nocebo-Effekt zu verwechseln, der als Folge negativer Erwartungen zu begreifen ist.[22] In der medizinischen Fachliteratur werden vier Quellen voneinander unterschieden, von denen solche negativen Erwartungen ausgehen. (1) Die innere mentale Welt von Patienten, etwa ihre depressive Einstellung, erhöht die Mortalität bei bestimmten Erkrankungen, wie etwa der koronaren Herzerkrankung, und stellt eine allgemeine Form des Nocebo-Phänomens dar. (2) Die Furcht, von einer bestimmten Krankheit befallen zu werden, erhöht das Risiko, an dieser Erkrankung zu sterben, wie es im Falle der koronaren Herzerkrankung statistisch zu belegen ist. (3) Offenbar gibt es bei der „Massenhysterie“ eine Art epidemische Ansteckung bestimmter psychosomatischer Symptome, die auch als (unbewusste) Nachahmung zu verstehen ist. (4) Schließlich können eine Krankheit bzw. deren Symptome dadurch hervorgerufen werden, dass zum Beispiel Asthmatikern beim Inhalieren einer zerstäubten unschädlichen Salzlösung mitgeteilt wird, in dieser befänden sich Allergene.

Nicht der Inhalt eines verabreichten Arzneimittels entscheidet also darüber, ob es als Placebo oder Nocebo wirkt, sondern die positive oder negative Erwartung des Konsumenten. Die sozialmedizinischen Auswirkungen des Nocebo-Effekts sind bei kritischer Betrachtung unseres Gesundheitssystems enorm und können als „eine Nebenwirkung der menschlichen Kultur“ aufgefasst werden. Sie konfrontieren uns mit der paradoxen Situation, dass ein kulturelles System, dem man im Allgemeinen eine gesundheitsfördernde Absicht zuschreibt, durch den Nocebo-Effekt das Gegenteil davon bewirken kann, nämlich gerade die Krankheiten erzeugt, die sie zu heilen beabsichtigt. Die praktische Konsequenz ist klar: Die Mitteilung von Gesundheitsrisiken und krankhaften Befunden kann negative Erwartungen erzeugen und dadurch regelrecht Krankheitsprozesse verstärken.[23] Insofern können auch die iatrogenen Krankheiten als Sonderform des Nocebo-Effekts verstanden werden.

Aus biomedizinischer Sicht ist der Nocebo-Effekt folgendermaßen in die „therapeutische Gleichung“ einzusetzen:

“Treatment benefit = Therapeutic gain + Natural history of illness – Nocebo effect.”[24]      

Ist demnach der Nocebo-Effekt größer als der therapeutische Gewinn und der natürliche Verlauf der Krankheit zusammen, ergibt sich daraus eine Verschlimmerung des Krankheitszustands. Die negative Reaktion eines Kranken auf einen bestimmten Heiler kann die therapeutische Beziehung zerstören und den angestrebten Behandlungserfolg ins Gegenteil verkehren. Das Verhalten des Arztes kann erschreckend sein und sein „böser Blick“ (evil eye) kann dann bei ängstlicher Erwartung Schaden stiften.[25]


[1] Cannon, 1942/1957. [2] Richter, 1957, S. 197. [3] Jores, 1959, S. 241. [4] Jores / Puchta, 1959, S. 1164. [5] 148.043 gegenüber 147 im Juli 2011; siehe  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/gquery (24.07.2011) [6] Heier, 2009. [7] Zit. ebd. [8] Häuer / Hansen / Enck, 2012, S. 464. [9] A. a. O., S. 465. [10] A. a. O., S. 459. [11] Reeves et al. (2007). [12] Jores, 1959, S. 241. [13] Zit. n. Berndt, 2008. [14] Herzhaft, 1969, S. 495. [15] Benson, 1997, S. 613; R. A. Hahn, 1997, S. 607. [16] Basedow, 1925, S. 179. [17] Menninger, 1948, S. 32. [18] A. a. O., S. 33. [19] Menninger-Lerchenthal, 1931, S. 391. [20] Benson, 1997. S. 612. [21] Herzhaft, 1969. [22] Hahn, 1997, S. 607. [23] A. a. O., S. 610. [24] Thompson, 2005, S. 71. [25] A. a. O., S. 78.

2. Kap./1 * Krankmachende Medizin

Die Klage über Ärzte, die ihre Patienten kränker machten als sie ohnehin schon seien, die gar Gesunde krank machen und Menschen umbringen würden, ist wohl so alt wie die Medizingeschichte. An der Schwelle zur Neuzeit wurde sie noch einmal mit lauter Stimme von dem Arzt und Naturphilosophen Theophrastus von Hohenheim (Paracelsus) erhoben. Die „Humoristensäue“, wie er die Galenisten unter anderem schimpfte, waren für ihn vor allem deshalb so verwerflich, weil sie seiner Meinung nach die Natur, genauer gesagt: die Magie der Natur, missachteten und in ihrem akademischen Hochmut bei der Behandlung der Kranken eigenmächtig vorgingen. Gegenüber dieser primären Verfehlung schienen Geldgier und bewusster Betrug von sekundärer Bedeutung zu sein. Das Argumentationsmuster ist bis heute grundsätzlich dasselbe geblieben und wird in der Auseinandersetzung über Scharlatanerie und Kurpfuschertum gerne eingesetzt. Akademisch ausgebildete Ärzte werfen Laienheilern vor, dass sie die naturwissenschaftlichen Grundlagen der Medizin ignorieren und deshalb die Kranken schädigen würden, während diese jene wiederum anklagen, durch ihre Heilmethoden und Arzneimittel die Naturheilkräfte zu missachten und zu unterdrücken. Auf beiden Seiten wird das Wissen um „die Natur“, ihre wahre Erkenntnis und angemessene Nutzung, als  entscheidendes Kriterium ins Feld gedführt.

Im ersten Drittel des 20. Jahrhunderts, in der Zeit der „Krise der Medizin“, waren sich kritische Ärzte durchaus der Problematik einer krankmachenden Medizin, einer vom Arzt verursachten („iatrogenen“) Krankheit bewusst. Der populäre Arztschrifststeller Erwin Liek setzte sich mit ihr in seinem Artikel „Der Arzt als Gefahrenquelle“ von 1931 in der ihm eigenen drastischen Redeweise auseinander.[1] Er beleuchtete darin konzise und eindrucksvoll die gesundheitliche Bedrohung des Patienten, die von seinem Arzt ausgehen kann. Die Ausgangsfrage lautete: „Kann auch der wissenschaftlich durchgebildete und verantwortungsbewußte Arzt seinem Kranken schaden – trotz gegenteiliger bester Absicht?“[2] Liek war sich über die weitreichende Bedeutung des Placebo-Effekts im Klaren, wobei dieser Terminus seinerzeit freilich noch nicht etabliert war. Der größte Teil der Arzneien hätten „eine rein oder hauptsächlich suggestive Wirkung“ und auch in der Chirurgie sei der Erfolg bei einer Anzahl von Eingriffen „suggestiv bedingt“.[3] Liek kämpfte gegen die „entseelte Heilkunde“, bei der der Arzt nur noch Techniker sei. Doch bei allen wissenschaftlichen Fortschritten vor allem in der Diagnostik sei die „Heilkraft der Natur“, die „Heilkraft des ‚inneren Schöpfers’ […] so ungeheur groß und so vielseitig, daß wir Ärzte uns immer wieder fragen müssen: Hat die von uns gefundene Abweichung überhaupt etwas zu bedeuten, ist sie im vorliegenden Falle für die Beschwerden verantwortlich zu machen?“[4] Fallbeispiele aus der Praxis offenbarten Fehldiagnosen, etwa bei „angeblich neurasthenischen oder hysterischen Frauen, die in Wirklichkeit Gallensteine, Nierensteine haben oder an Blinddarmentzündung, Eileiterschwangerschaft usw. leiden!“[5] Liek schilderte prägnant das Problem der pathogenen Suggestion des Arztes: „Ein unvorsichtiges Wort, wie ‚Lungenspitzenkatarrh’, ‚schwaches Herz’, und der Kranke kann für sein ganzes Leben ein seelisches Trauma davontragen. Es sind Fälle bekannt, wo auf eine voreilige und später als falsch erkannte Diagnose, sagen wir auf Syphilis oder auf Krebs, Selbstmord des Kranken erfolgte.“ Für Liek war die Überschätzung von Krankheitssymptomen durch den Arzt ebenso eine Gefahrenquelle, wie dessen Unterschätzung der Abwehrkräfte des Körpers.

Der Arzt kann aber nach Liek auch zur direkten Krankheitsursache werden, wenn er nämlich fragwürdige Menschenexperimente durchführt oder Krankheiten erfindet, die er dann zu heilen vorgibt. Ende der 1920er Jahre unternahm der Königsberger Hygieniker Theodor Bürgers einen Infektionsversuch, nach heutigem Verständnis einfach verblindet und mit informed consent der Versuchspersonen. Er konnte in einer großen Versuchsreihe durch Übertragen von filtriertem Nasensekret Schnupfenkranker bei Gesunden Schnupfen erzeugen, wobei auch Schnupfen dann autrat, wenn statt des Sekrets sterile Kochsalzlösung übertragen wurde.[6] Liek berichtete daran anschließend, er habe einen Arzt gekannt, der „sofort einen akuten echten Schnupfen“ bekam, als er von diesen Versuchen gelesen habe. Er zählte eine Reihe von angeblichen Krankheiten auf, die Ärzte „natürlich in bester Absicht, aber unkritisch“, geschaffen hätten: Bauchwandbruch, tiefstehender Magen, beweglicher Blinddarm, chronische Eierstocks- und Blinddarmentzündung usw. Entsprechende Operationen würden heute nicht mehr ausgeführt, dafür seien andere Organe auf dem „Altar der Wissenschaft“ zu opfern, insbesondere Mandeln und Zähne. Die „entseelte Heilkunde“, so die von Liek immer wieder erhobene Klage, habe vergessen, dass an dem kranken Organ „ein ganzer kranker Mensch“ hänge: „Der Arzt, der die seelische Kausalität nicht berücksichtigt, wird immer für seine Klienten eine Gefahrenquelle sein.“[7]

In dem Lustspiel des französischen Dichters Jules Romain « Knock ou Le triomphe de la médecine » (1923) wird die Medikalisierung einer Dorfbevölkerung dargestellt, bei der ein junger Arzt systematisch iatrogene Krankheiten produziert.[8] Dieser geht nämlich von der Annahme aus, dass es überhautp keine gesunden Menschen gebe, „die meisten Menschen wissen nur nicht, daß sie krank sind.“ Insofern der Arzt einen Gesunden durch Worte krank machen könne, meinte Liek, sei er „ein Zauberer, seine Worte [sind] Zauberformeln.“[9] Diese wirkten über das vegetative Nervensystem auf die Organe. Vorsorgeuntersuchungen und medizinische Aufklärung etwa in Vorträgen könnten bei vielen Menschen ein „schweres psychisches Trauma“ hervorrufen, ja, sogar „zu richtigen seelischen Epidemien, zu Massenwahn und Massenangst“ führen.[10] Wie der Arzt krank machen kann, hatte sich Liek als junger Arzt offenbar selbst mit eigenen Menschenversuchen vor Augen geführt, von denen er nun als lässlichen „Jugendsünden“ andeutungsweise berichtete: „Man untersucht z. B. bei einem Menschen, der wegen irgendeiner Krankheiten, sagen wir wegen eines Knöchelbruchs, im Bett liegt, mehrere Tage hintereinander die Lebergegend. Der Betreffende muß schon ein ungewöhnlich kräftiges Nervensystem haben, wenn er nicht mit Beschwerden in der Lebergegend antwortet. […] Die Beschwerden verschwinden, sobald man den Kranken aufklärt.“[11]

Die Sensibilität für psychosomatische Fragestellungen war um 1930 auf einem Höhepunkt angelangt. Unter dem Einfluss der Psychoanalyse wandte sich vor allem die Innere Medizin den Wechselwirkungen zwischen Körper und Seele zu. Der Wiener Internist und Psychoanalytiker Felix Deutsch und der Heidelberger Internist und Neurologe Viktor von Weizsäcker wären hier beispielhaft als Autoren zu nennen. Die Forderung, dass die vorherrschende Körpermedizin durch eine psychologische Medizin zu ergänzen sei, wurde vielfach laut. So schrieb etwa ein Berliner Arzt in einem Buch über psychogene Organkrankheiten: „Psychogen-funktionelle Vorgänge und anatomische Organbefunde und Organveränderungen gehören trotz ihrer scheinbaren Gegensätzlichektien untrennbar zusammen.“[12] Die Anerkennung psychosomatischer Zusammenhänge bei der Krankheitsentstehnung führte auch zu einer Problematisierung des Umgangs der Ärzte mit ihren Patienten. Die Gefahr der iatrogenen Krankheit und jener schädlichen Einflüsse, die später dem Nocebo-Effekt zugeschrieben werden sollten, wurde nun in aller Schärfe erkannt.

Der Berliner Sozialpathologe Alfred Grotjahn veröffentliche 1929 die Schrift „Ärzte als Patienten“, eine Sammluing subjektiver Krankengeschichten in Selbstschilderungen von Ärzten.[13] Durch eine systematische Erforschung solcher Selbstschilderungen könnte, wie Grotjhan meinte, der ärztliche Umgang mit Kranken erheblich profitieren. Durch ihre Selbserfahrung könnten Ärzte Anamnese, natürliche Heilungstendenzen, pflegerische Maßnahmen, Schmerzbekämpfung, Einfühlung in die Psyche des Kranken und anderes mehr besser einschätzen. Grotjahn verfolgte hiermit eine Forschungsidee, die bis heute in Vergessenheit geraten ist.[14] Er hatte dabei vor allem auch den schädigenden Einfluss von Ärzten und das Problem der iatrogenen Krankheit im Sinn. „Unzählige unbewußte Quälereien“ könnten so dem Kranken erspart werden: „Es sei als Beispiel hier nur auf die einfache Manipulation der Racheninspektion hingewiesen, die sich bei einiger Achtsamkeit angenehmer ausführen läßt, als das gewöhnlich zu geschehen pflegt.“[15] „Auch der durch die Behandlung angerichtete Schaden und die Kunstfehler werden viel ernster, als das heute der Fall ist, genommen werden, wenn Ärzte beschreiben, wie sie selbst das Opfer derartiger überflüssiger Verschlimmerungen, die gar nicht so besonders selten sind, geworden sind.“[16] Er zitierte den erschütternden Bericht eines Berliner Medizinprofessors, der seinem zuvor gesunden zwei Jahre alten Sohn 1896 ein Diphtherieheilserum prophylaktisch injizierte, worauf dieser in einem Schock verstarb.[17] Grotjahn berichtet auch selbst von einer interessanten Erfahrung mit der „Schutzpockenimpfung“, die ihn veranlasste, seine bedenkenlose Einstellung gegenüber dieser Impfmethode zu revidieren und den Impfzwang durch eine „Gewissensklausel“ für Eltern, die ihre Kinder nicht impfen lassen wollen, zu relativieren. Sein 16 Monate alter Sohn erkrankte nämlich 1908, nachdem er ihn geimpft hatte, an einer Encephalitis mit halbseitigen Lähmungen.[18]

Die radikalste Kritik und umfassendste Problematisierung der iatrogenen Krankheit im 20. Jahrhundert übte wohl der aus Österreich stammende Philosoph und katholische Theologe Ivan Illich. In seinem programmatischen Buch „Medical Nemesis“ von 1975 attackierte er die moderne Medizin als Hauptgefahr für die Gesundheit.[19] Die Medikalisierung des Einzelnen und der Gesellschaft habe zu einer totalen „Enteignung der Gesundheit“ geführt, zu einer „Iatrogenesis“ – im Sinne einer umfassenden iatrogenen Pathologisierung – auf drei verschiedenen Ebenen: (1) Die „klinische Iatrogenesis“ schädigt den wehrlos gemachten Patienten; (2) die „soziale Iatrogenesis“ medikalisiert die gesamte Gesellschaft und bringt sie unter die Kontrolle der „Medizin-Mafia“; und (3) die „strukturelle Iatrogenesis“ zerstört durch Gesundheitsprogramme medizinische Kulturen, indem sie die existenzielle Erfahrung von und Auseinandersetzung mit Schmerz, Krankheit und Tod weitgehend eliminiert. „Die Auswirkungen der Medizin stellen ein der am schnellsten sich ausbreitenden Seuchen unserer Zeit dar.“[20] Einer von fünf Patienten ziehe sich während seines Klinikaufenthalts ein zusätzliches Leiden zu, einer von dreißig sterbe daran. Illich attackierte insbesondere die Medikalisierung der Prävention, die mit ihren Vorsorgeprogrammen (check-up, screening) die Menschen zu Kranken werden lasse, „ohne krank zu sein“.[21] Das „Recht auf einen natürlichen Tod“ sei als gewerkschaftlicher „Anspruch auf gleichen Konsum von medizinischen Dienstleistungen“ formuliert worden, so Illich: „Der gute Tod ist nun unwiderruflich der Tod des Normalverbrauchers an medizinischer Fürsorge.“[22] Nicht mehr der Patient, sondern der Arzt kämpfe gegen den Tod. Wenn dieser dann doch triumphiert, könne man verschiedenen Umständen, Einrichtungen, politischen Verhältnissen die Schuld geben.

Die „medizinische Nemesis“ sei mehr als alle klinische Iatrogenesis“ zusammengenommen: „Sie ist die Enteignung der Lebensfähigkeit des Menschen durch eine Instandhaltungsgewerbe, das sich an die Dienstleistungen des Industriesystems kettet.“[23] Im Grund wurzele das Übel in der „industriellen Nemesis“ der kapitalistischen Produktionsweise. Illich rief zur Umkehr, zur „Politik der Gesundung“ auf. Gerade in dieser quasi therapeutischen Wendung folgte er unausgesprochen dem dreistufigen Denkschema von Paradies – Sündenfall – Erlösung, das als Geschichtsmodell in der Geistesgeschichte von der Gnosis bis zu marxistischen Erlösungslehre maßgebend war (Kap. 10).[24] Er ging von ursprünglichen „Identität von Kultur und Gesundherhaltung“ aus, die dann einer „an unbegrenztem Fortschritt orientierten Zivilisation“ erliege und nur durch das Zurückdrängen der medizinischen Experten auf ein Minimum wiedergewonnen werden könne. Am Ende würde das Zeitalter der „optimalen und allgemeine Gesundheit“ anbrechen, in der die Medizin nur noch minimal gebraucht wird und endlich „gesunde Menschen“ auf den Plan treten: „Gesunde Menschen sind Menschen, die in gesunden Wohnungen und von einer gesunden Nahrung leben; in einem Milieu, das Geburt, Wachstum, Arbeit, Heilen und Sterben gleichermaßen begünstigt […]. Gesunde Menschen brauchen keine bürokratische Einmischung, um Gefährten zu finden, Kinder zu gebären, gemeinsam die conditio humana zu erfüllen und zu sterben.“[25] Im Klartext heißt das: Alles wird gut, wenn nur die diabolisch wirkende moderne Medizin bis auf einen notwendigen Rest überwunden werden kann. Im Grunde vertrat Ivan Illich eine utopisch-sozialreformerische Position, die gut in die Lebensreformbewegung ein Menschenalter zuvor gepasst hätte (Kap. 10).

Gegenüber der radikalen Medizinkritik von Illich, der die iatrogene Krankheit als systemimmanentes Hauptübel anprangerte, wird diese heute in Biomedizin und Bioethik lediglich als Folge eines Verstoßes gegen die Regeln der Evidenz-basierten Medizin begriffen. In „Medical Harm“, dem einschlägigen Werk über die iatrogene Krankheit, geht es um Evidenz-basierte Qualitätssicherung, wobei die Begriffe Placebo und Nocebo merkwürdigerweise unerwähnt bleiben.[26] Illichs „Medical Nemesis“ wird zwar als einflussreiche Schrift hervorgehoben, erscheint jedoch in den Augen der Autoren inhaltlich überholt. Denn iatrogene Schäden, so die Botschaft, können wissenschaftlich durch die Anwendung der Evidenz-basierten Medizin in der Praxis vermieden oder zumindest begrenzt werden: „Sound evidence may enhance the informed consent process, by making patients more aware of the risks and benefits associated with the treatment options.”[27] Die iatrogene Krankheit wird demnach zu einem Problem erklärt, das mit wissenschaftlicher Methodik lösbar ist.


[1] In: Liek, 1933, S. 73-100. [2] Ebd. , S. 74. [3] A. a. O., S. 76. [4] A. a. O., S. 79. [5] A. a. O., S. 83. [6] A. a. O.,  S. 85. [7] A. a. O., S. 88. [8] A. a. O., S. 90 ff. [9] A. a. O., S. 92. [10] A. a. O., S. 93. [11] A. a. O., S. 94. [12] Alkan, 1930, S. 11. [13] Grotjahn, 1929. [14] H. Schott, 1983. [15] Grotjahn, 1929, S. 3. [16] A. a. O., S. 265. [17] A. a. O., S. 154 f. [18] A. a. O., S. 155 f. [19] Illich, 1975. [20] Ebd., S. 19. [21] A. a. O., S. 49. [22] A. a. O., S. 154. [23] A. a. O., S. 170. [24] Topitsch, 1966, 298 ff. [25] Illich, 1975, S. 180. [26] Sharpe / Faden,  1998. [27] Ebd., S. 236.

# 2. Kap. Nocebo: Verborgener Schadenszauber

Dass Medizin krank machen kann und Ärzte, ohne es bewusst zu wollen oder es zu bemerken, eine Art Schadenszauber ausüben können, ist hinlänglich bekannt. Die Art und Weise, wie eine Diagnose mitgeteilt, eine Prognose gestellt, ein Medikament verabreicht oder eine Behandlung durchgeführt wird, entscheidet häufig über Erfolg oder Misserfolg einer medizinischen Maßnahme. Dadurch können nicht nur Heilprozesse gestört, sondern auch gesunde Menschen krank gemacht werden. Seit dem ausgehenden 19. Jahrhundert wurde die zweischneidige Macht von Suggestion und Autosuggestion eingehend theoretisch beschrieben, experimentell erforscht und therapeutisch eingesetzt (Kap. 16). Dabei rückte die „iatrogene Krankheit“, die vom Arzt induzierte Krankheit, in den Blickpunkt der medizinischen Psychologie. Im Hinblick auf den Nocebo-Effekt interessieren uns hier weniger die als „Kunstfehler“ bezeichneten manifesten ärztlichen Fehlbehandlungen, als vielmehr der subtile Einfluss, den destruktive Haltungen von Ärzten auf ihre Patienten haben können und der sie noch kränker oder in manchen Fällen überhaupt erst krank macht. Bekanntes Musterbeispiel ist das diagnostische Eindrücken der Bauchdecke bei Verdacht auf Appendizitis, um den „Loslass-Schmerz“ auszulösen. Dieser wird dann umso stärker auch von Menschen mit gesundem Blinddarm gespürt, je mehr der Arzt von einer vorliegenden Blinddarmentzündung überzeugt ist.

Erst seit den 1990er Jahren tauchte der Begriff „Nocebo“ als Gegenbegriff zu „Placebo“ auf. Die Erforschung des Nocebo-Effekts steht erst am Anfang. Bisher widmete man ihr nur einen Bruchteil der Mittel, die für die Placebo-Forschung aufgewendet wurden. Der Nocebo-Effekt ist deshalb für unser Thema von Interesse, da man ihn als einen unbewussten Vorgang der Magie, einen verborgenen Schadenszauber begreifen kann. Hier ist nicht der eher seltene kriminelle Akt gemeint, wodurch ein Arzt vorsätzlich seinem Patienten bewusst etwas Böses antut, sondern die – für die Beteiligten zumeist unmerkliche – Übertragung schädlicher Vorstellungen mit pathogener Wirkung, wie sie in der medizinischen Praxis ähnlich wie im Alltagsleben häufig vorkommt.

1. Kap./3 * Im Zirkelschluss der Suggestion

Dass der Placebo-Effekt von großer praktischer Bedeutung für die klinische Medizin ist, wird heute allgemein anerkannt. Gleichwohl stellten Skeptiker die Frage, ob dessen vermeintliches Ausmaß der Realität entspricht oder nur einen Mythos darstellt. So wurde behauptet, daß der Placebo-Effekt maßlos überschätzt würde. Ein kritisches Argument lautete, dass die Verum-Gruppe eines Arzneimittelversuchs nicht als Kontrollgruppe für die Placebo-Gruppe gelten könne. Aber ohne adäquate Kontrollen könne der Placebo-Effekt nicht in seinen physiologischen Auswirkungen beurteilt werden.[1] Auch die unkritische Auswahl von Studien, die den „powerful placebo“ zu belegen scheinen, wurde kritisiert. Einzelne Autoren glauben erkannt zu haben, dass der in der Arzneimittelforschung festgestellte Placebo-Effekt eine Illusion darstellt, einen Denkfehler enthält. Denn die unterschiedliche Wirkung, die sich zwischen dem Verum und dem Scheinpräparat feststellen lässt, könne nicht mit der Placebo-Wirkung gleichgesetzt werden. Es gebe auch andere Faktoren, wie den natürlichen Verlauf einer Krankheit oder Besserungen, die sich unabhänhgig von der Medikamentengabe einstellen würden. Die Placebo-Gabe entspreche einer „Therapie ut aliquid fiat“, einer Behandlung, damit etwas geschehen möge. Vom rationalen Standpunkt der wissenschaftlichen Medizin handele es sich um eine Scheintherapie.

Doch eine solche Kritik übersieht ein grundsätzliches Problem. Es besteht darin, dass jede Therapie eine ut aliquid fiat-Bedeutung hat, gleichgültig, welche Methode angewandt oder welches Präparat gegeben wird. Das Ziel von randomisierten, doppelblinden, multizentrischen Studien ist es, die vom Placebo-Effekt gewissermaßen gereinigte Wirksamkeit einer therapeutischen Maßnahme objektiv festzustellen. Wenn die Wirkung des Placebo keinen Unterschied zu der des Verum aufweist, wird üblicherweise daraus geschlossen, dass Letzteres objektiv wirkungslos sei bzw. „nur“ ein Placebo darstelle. Diese Schlussfolgerung begeht einen Denkfehler: Die Tatsache, dass eine Handlung geschieht, die sich dem Patienten oder der Versuchsperson zuwendet und sie be-handelt, hat ihre eigene Wirkung, unabhängig von Behandlungsmethode oder Präparat. Die so genannten Hawthorne-Experimente mit Industriearbeitern in den USA konnten bereits in den 1920er Jahren belegen, dass die Ergebnisse einer Studie von deren Durchführung wesentlich beeinflusst werden. Denn Versuchteilnehmer ändern unwillkürlich ihr Verhalten, wenn sie wissen, dass sie an einer Untersuchung teilnehmen.[2] Analog hierzu dürfte die Auswirkung des subjektiven Faktors in klinischen Versuchen einzuschätzen sein. So ist es gut möglich, dass eine Maßnahme ut aliquid fiat ihre objektivierbare Wirkung entfaltet, unabhängig davon, ob ein Placebo oder ein Verum verabreicht wird. Selbst wenn die Placebo-Wirkung signifikant geringer ausfällt, als die Wirkung des Verum bzw. der spezifischen Behandlungsmethode, bleibt die Frage ungeklärt, in welchem Umfang der Placebo-Effekt auch an letzterer beteiligt ist.     

Wenn wir den Placebo-Effekt auf die Wirkung von Suggestion und Autosuggestion zurückführen, so sind wir mit dem erkenntnistheoretischen Grundproblem konfrontiert, inwieweit wir die „Wahrheit“ jenseits von suggestiven Vorannahmen und ihren perspektivischen Verzerrungen, die in der Forschungsmethodologie als bias bezeichnet werden, erkennen können. Die naturwissenschaftliche Medizin stützt sich auf eine Weltanschauung, die darauf baut, dass durch Forschung alle okkulten, spekulativen und mystischen Anschauungen zugunsten der Erkenntnis der Realität überwunden werden können. An dieser Stelle ist es angebracht, einen Blick auf die frühe Suggestionslehre der so genannten Schule von Nancy (Liébeault und Bernheim) zu werfen, die trotz ihrer aufklärerischen Emphase eine grundsätzliche Skepsis gegenüber dem zeitgenössischen Erkenntnisoptimismus äußerte. Diese Suggestionslehre soll später ausführlicher dargelegt werden (Kap. 15). Sie entdeckte einen Mechanismus, der die Grenzen der Erkenntnis, auch der wissenschaftlichen, erstmals psychodynamisch problematisierte und den ich hier als „suggestiven Zirkel“ bezeichnen will. Dieser besteht darin, dass sich unsere sinnlichen Wahrnehmungen nicht einfach voraussetzungslos in physiologische Aktivitäten umsetzen, sondern selbst weitgehend gemäß unserer Erziehung und Gewohnheit gefiltert und gesteuert werden. Was wir wahrnehmen, hängt von dem ab, was wir als Kinder gelernt haben, uns von den Erwachsenen vorgesagt wurde. Im Sprachgebrauch jener frühen Psychotherapeuten könnte man sagen: Unsere Autosuggestionen, die selbst geronnene Fremdsuggestionen darstellen, weisen aktuellen Femdsuggestionen ihren Weg und produzieren Reaktionen, die von ersteren geformt werden. In dieser Sicht kann man die Kindererziehung als komplexes Programm posthypnotischer Aufträge begreifen, die unbewusst verankert werden und später zum Ausdruck kommen.

Der französische Internist und bahnbrechende Psychotherapeut Hippolyte Bernheim formulierte diese Problematik in aller Schärfe. In der Kindererziehung erblickte er eine „echte und rechte ‚Suggestion im Wachen’, welche häufig zu einer Alles überwältigenden Macht gelangt, wenn sie […] nicht durch ihr widersprechende Vorstellungen oder Beispiele gekreuzt wird“.[3] Selbst reife Männer könnten sich „trotz all ihrer geistigen Unabhängigkeit und Freidenkerei“ nicht von alten Vorstellungen frei machen, „weil sie ihrem Gehirn durch lange Zeit und consequent fortgesetzte Suggestion in der Jugend eingeprägt worden sind“. Er zitierte in diesem Zusammenhang seinen ärztlichen Kollegen Ambroise Liébeault, der festgestellt hatte, dass es „sociale und religiöse Grundsätze“ gebe, die von den Ahnen kommen und sich von den Eltern auf die Kinder übertragen. Obwohl sie irrational seien und dem gesunden Menschenverstand widersprächen, würden sie doch bereitwillig geglaubt und „als Eigenthum vertheidigt“. Es sei unmöglich, sie durch Vernunftgründe und gefährlich, „sie mit Gewalt vernichten zu wollen; es nützt nichts, dass man ihre Falschheit nachweist. Es giebt eben für den menschlichen Geist Ideen, […] mit denen trotz ihrer Sinnlosigkeit die Menschen verwachsen“.

Die Sozialpsychologie kennt den Begriff der self-fulfilling prophecy, der vom US-amerikanischen Soziologen Robert K. Merton geprägt wurde und dem von mir apostrophierten suggestiven Zirkel entspricht.[4] Merton stützte sich auf das so genannte Thomas-Theorem: “If men define situations as real, they are real in their consequences.” Dieses „Grundgesetz der Soziologie“ wurde bereits 1928 von dem US-amerikanischen Soziologen William Isaac Thomas aufgestellt.[5] Merton definierte die self-fulfilling prophecy dementsprechend als “a false definition of the situation evoking a new behavior which makes the originally false conception come true.”[6] Merton verwandte den Begriff ausschließlich pejorativ und demonstrierte mit ihm Bankenzusammenbrüche und bestimmte Vorurteilen der weißen protestantischen Mehrheit als herrschender in-group in den USA gegenüber der jüdischen und schwarzen Minderheit (out-groups). Was bei der herrschenden in-group als Tugend gelte, werde von ihr bei den out-groups als Laster angesehen und löse bei diesen gegenläufige Reaktionen hervor. Diese Verwandlung von Tugenden in Laster bezeichnete Merton als eine „alchemische Formel“.[7]

Doch zurück zur Placebo-Problematik. Die biomedizinische Placebo-Forschung meint, die Suggestionen bei der Gabe eines Placebo-Präparats von den eigenständigen Wirkungen eines Verum-Präparats klar unterscheiden zu können. Aber die autosuggestiv präformierte Psyche macht gerade dieser Unterscheidung einen Strich durch die Rechnung. Somit ergibt sich die Aporie eines suggestiven Zirkels: Was wir herausbekommen wollen, nämlich die objektive Wirkung eines Mittels, ist wesentlich von subjektiven und intersubjektiven Vorannahmen, gewissermaßen Autosuggestionen, tingiert und kann nicht unabhängig von ihnen gewonnen werden. Auch Sigmund Freud konnte dieses Problem bei der Erforschung des Unbewussten mit Hilfe seiner psychoanalytischen Technik nicht lösen. Er wollte die „zudeckenden“ hypnotischen und suggestiven Verfahren mit seiner „aufdeckenden“ Psychoanalyse überwinden – und verleugnete die suggestiven Momente im psychoanalytischen setting, welche die Äußerungen des „Unbewussten“ kanalisieren und formen. Es ist fragwürdig, inwieweit wissenschaftliche Forschung überhaupt dem suggestiven Zirkel entkommen kann, dessen ungeheurliche Wirksamkeit in der Wissenschaftsgeschichte offenbar wird – man denke nur an die biologische Untergangsangst („Rassenhygiene“) um 1900 oder das ökologische Katastrophenszenario („anthropogener Klimawandel“) um 2000. Kritische Placebo-Forscher fordern, am Arzt-Patienten-Verhältnis anzusetzen und das „psychosoziale Placebo“ zu erfassen, um damit die medizinische Therapie zu optimieren.[8] Doch mit dieser Aktzentverschiebung im Forschungsdesign entkommen sie keineswegs dem Zirkelschluss der Suggestion. Die Heilwirkung eines Präparats oder einer Behandlungsmethode lässt sich nicht getrennt von ihrem jeweiligen Empfänger ermitteln. Letztlich „macht“ erst der Empfänger, mehr oder weniger beeinflusst von der konkreten therepeutischen Situtation, ein Mittel zu einem, zu seinem Heilmittel.

Es ist eine Binsenweisheit, dass die Verbesserung eines Krankheitszustandes nach Gabe eines Placebo-Präparats nicht notwendigerweise von diesem verursacht sein muss. Analoges gilt von der Gabe eines Verum-Präparats. Die automatische Annahme, dass Zustandsänderungen von der jeweiligen Behandlung abhingen, ähnele eher dem „abergläubischen“ als dem „wissenschaftlichen“ Denken, meinte ein Autor. Und er fügte hinzu: Dies sei so, als ob man nachträglich eine Unglücksperiode einem zuvor zerbrochenen Spiegel zuschreibe.[9] Freilich dachte er seine interessanten Überlegungen nicht konsequent zu Ende. Er hätte dann zum Schluss kommen müssen, dass die biomedizinische Forschung in größtem Umfang (auch) einem „abergläubischen“ Denken folgt.

Die US-amerikanische Medizinsoziologin Renée C. Fox thematisierte die „wissenschaftliche Magie“ (scientific magic). In ihrer auf teilnehmender Beobachtung beruhenden Studie „Experiment Perilous“, deren Originalausgabe 1959 erschien, schilderte sie nicht-wissenschaftliche, „magische“ Einstellungen bei klinischen Forschern, die sich mit der Immunsuppression im Zusammenhang mit der Organtransplantation auseinandersetzten.[10] Sie stellte bei ihnen einen unwissenschaftlichen, utopischen Glauben an die Existenz eines zauberkugelartigen Allheilmittels und an eine zwanghaft hoffnungsvolle Prognose fest, die ihren Wunsch bestärkte, das Leben ihrer schwerkranken Patienten zu verlängern. Gerade die Onkologie sei das bevorzugte Gebiet der modernen Medizin, auf dem „wissenschaftliche Magie“ um sich greife: „Periodically, it is announced that an agent has been discovered that has the potential capacity to eliminate primary tumors, and to slow the growth and prevent the spread of metastatic tumors.”[11] Leichtsinnige Wetten unter klinischen Forschern über den Ausgang wichtiger oder gefährlicher Versuche waren für die Autorin ein weiteres Kennzeichen der “wissenschaftlichen Magie”. In diesen drücke sich die Hoffnung der Wissenschaftler aus, dass ihre Projektionen eine Brücke zu den Antworten schlagen könnten, die sie suchten.[12]


[1] Shortall, 2002, S. 91. [2] http://de.wikipedia.org/wiki/Hawthorne-Effekt (23.01.2010); Schott, 1974, S. 49-52. [3] Bernheim, 1888, S. 145. [4] Merton, 1948. [5] http://de.wikipedia.org/wiki/Thomas-Theorem (17.04.2010) [6] Merton, 1948, S. 195. [7] A. a. O., S. 207. [8] Shortall, 2002, S. 94. [9] A. a. O., S. 95. [10] Fox [1959], 1998. [11] Ebd., S. 278. [12] Fox [1976], 1998, S. 107.

1. Kap./2 * Geistige Wirkung als Störfaktor

Die oben erwähnte Subtraktionsformel ist wegen ihrer Einfachheit verführerisch. Sie suggeriert die experimentelle Möglichkeit, die Wirkung von spezifischen Substanzen in „echten“ Arzneimitteln, so genannten „Verum-Präparaten“, eindeutig und objektiv nachzuweisen. Doch die Formel impliziert eine problematische Wertung: Während das Verum, die „wahre“ Arznei, als das wertvollste Gut der Therapeutik erscheint, wird dem Placebo als dem scheinbaren, „leeren“ Präparat eine minderwertige, ja für den Erkenntnisprozess schädliche Bedeutung zugesprochen. Es verschleiert nämlich nach der gängigen Auffassung der klinischen Forschung nur die Wahrheit. Der „Goldstandard“ der Evidenz-basierten Medizin, der randomisierte kontrollierte Doppelblindversuch und die entsprechenden Metaanalysen, zielen – poetisch gesprochen – darauf ab, den Schleier wegzuziehen und die verborgene Wahrheit zu enthüllen. Anders als in Schiller Ballade „Das verschleierte Bild von Sais“, deren Schlussverse wir diesem Teil unserer Studie als Motto vorangestellt haben (siehe oben), verstummen jedoch die heutigen Enthüller der vermeintlichen Wahrheit nicht in „tiefem Gram“, sondern haben selbstbewusst die Führung in der medizinischen Methodologie übernommen. Aber ist das, was sie am Ende ihrer Versuchsreihen im Verum erblicken, tatsächlich die „Wahrheit“? Zumindest verstummen sie nicht vor ihr, wie in der Ballade. Wir wollen diese Spekulation nicht zu weit treiben. Die Entwertung des Placebos als nichtiger Schein bedeutet zugleich die Geringschätzung der „Macht des Geistes über den Körper“, wie der schottische Chirurg James Braid die Wirkung des Hypnotismus einst charakterisierte (Kap. 17). Wie immer diese Macht begrifflich gefasst wird: als Ausdruck der Seele, der Psyche, des Gemüts oder des Geistes – im Denken der modernen Medizin erscheint sie als ein Störfaktor, eine Art Hintergrundrauschen, das die medizinische Forschung, insbesondere die Arzneimittelforschung, behindert und das deshalb möglichst auszuschalten ist.

Salopp könnte man sagen: Die medizinische Forschung subtrahiert die geistige Wirkung eines Präparats oder einer Behandlungsmethode, um deren rein materielle Wirkung nachzuweisen, auf die es ihr alleine ankommt. Denkbar wäre auch der umgekehrte Forschungsansatz: Man könnte die Macht des Geistes als Heilkraft dadurch messen, dass man die materiellen Begleitumstände abzieht. Aber die naturwissenschaftliche Medizin hat eine klare Weichenstellung vorgenommen: Das Geistige ist nichts, das Materielle alles. Selbstverständlich leugnet die Medizin die Realität des Placebo-Effekts nicht ab. Sie erkennt seine mächtige Bedeutung für jede Form der Behandlung zwar an, würdigt ihn aber nicht als eine autochthone Heilkraft, die (mindestens) genau so ernst zu nehmen ist wie das Verum. Die Idee des Paracelsus, dass die unsichtbare Welt genauso real sei wie die sichtbare und die „Imagination“ deswegen wie ein realer Baumeister oder Künstler etwas Handgreifliches im Menschen produzieren könne, ist der experimentellen Medizin und insbesondere der klinischen Pharmakologie fremd. Halten wir fest: Mit ihrer Subtraktionsformel klammert die Evidenz-basierte Medizin die „Macht des Geistes“ systematisch aus, was schwerwiegende Folgen für Menschenbild, Krankheitsbegriff und Therapeutik hat. „Verum“ heißt das von geistigen oder seelischen Faktoren gereinigte Präparat, bei dessen Anwendung der Placebo-Effekt herausgerechnet wurde. Doch wie steht es, wenn das Verum gerade das negierte Geistige wäre? Dann würde die Fokussierung der Forschung einzig auf den substanziellen Wirkstoff im Verum-Präparat nur eine scheinbare Enthüllung, tatsächlich aber ein Verschleierung der Wahrheit bedeuten.

Es ist bemerkenswert, wie in jüngster Zeit der Placebo-Effekt als positiver Heilfaktor ins Blickfeld der klinischen Medizin gerückt wird. So erforscht der Tübinger Medizinpsychologe Paul Enck experimentell die neurobiologischen und neuropsychologischen Wirkmechanismen des Placebo-Effekts.[1] Besonders hervorzuheben ist das manifeste Interesse der Bundesärztekammer an der Placebo-Problematik. Einerseits wird in der einschlägigen Stellungnahme die eminente Bedeutung des Placebo-Effekts für jede ärztliche Behandlung anerkannt, andererseits verzichtet man gänzlich auf medizinhistorische oder medizinanthropologische Reflexionen und bleibt dem Denken der Evidenz-basierten Medizin verhaftet. So meinte der Stuttgarter Medizinhistoriker Robert Jütte als Vorstandsmitglied des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer, man müsse, um die Eviden-basierte Medizin zu „optimieren“, den Placebo-Effekt „kennen und berücksichtigen“.[2] Denn er sei für die Beurteilung jeder medizinischen Behandlung ganz entscheidend. In der entsprechenden Stellungnahme der Bundesärztekammer wird darüber reflektiert, „wie der Placeboeffekt für die Behandlung zusätzlich genutzt werden kann.“[3] Ausdrücklich wird hervorgehoben, dass es keine therapeutische Maßnahme „ohne einen potenziellen Placeboeffekt“ gebe.[4] In der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung sei deshalb die Vermittlung der Kenntnisse der Placeboforschung „absolut notwendig und dringlich“, auch um Kosten im Gesundheitswesen zu sparen.[5] Der enge, auf die EbM zugeschnittene Horizont dieser Argumentation fällt auf: Medizinhistorische und -anthropologische Betrachtungen bleiben in diesem ersten Bericht ausgeblendet, insbesondere kommen der Suggestionsbegriff und seine Voraussetzungen nicht zur Sprache. Die Schatzkammer der historischen Ideen und Erfahrungen wurde, bildlich gesprochen, zumindest in der ersten Verlautbarung nicht geöffnet.

Auch die ausführliche Fassung der Stellungnahme der Bundsärztekammer zu „Placebo in der Medizin“ ändert nichts an diesem Befund.[6] Es ist verwunderlich, dass in den sehr detaillierten und quellenreichen Ausführungen mit einem vorangestellten Motto aus Platons „Charmenides“ und explizitem Bezug auf „Die Geschichte des Placebos“ historisch so bedeutsame Begriffe wie „Magie“, „natürliche Magie“, „Zauber“, „Heilzauber“, „Amulett“, „Schadenszauber“, „Sympathie“, „Liebe“, „Wunder“, „Wunderheilung“, „Heilungswunder“, „Autosuggestion“ kein einziges Mal genannt werden. Die Darstellung des „Nocebo“ beschränkt sich auf eine knappe Seite, ohne dass der Begriff und die ungeheure Problematik der „iatrogenen Krankheit“ ausdrücklich angesprochen werden.[7] Es verwundert auch, dass die für die Placebo-Definition grundlegende Lehre des Hypnotismus und der Suggestion mit den von ihr beschriebenen psychosomatischen Wechselwirkungen weitest gehend ignoriert wird. So bleibt der Begründer des Hypnotismus James Braid unerwähnt und dem Begründer der Suggestionslehre Hipplyte Bernheim widmet man gerade einmal einen dürftigen Satz.[8] Mit anderen Worten: Die ansonsten verdienstvolle Stellungnahme der Bundesärztekammer ist auf dem historischen und medizinanthropologischen Auge blind. Sie erkennt zwar die große Bedeutung des Placebos für die medizinischen Praxis an und möchte die Ärzteschaft hierfür sensibilisieren, verharrt aber bei der Evidenz-basierten Medizin, die ja gerade den Placebo-Effekt als Störgröße der Verum-Medikation aus dem operativen Heilgeschäft ausschließen will. So heißt es: „Auch zur weiteren Erforschung von Placeboeffekten sind Methoden der EbM einzusetzen.“[9] Freilich stellt sich hier die Frage, ob diese Methoden der EbM, die ja immer nur auf eine statistische Evidenz abzielen, überhaupt die Evidenz des Placebos erfassen können. Subjektive, existenzielle, kommunikative, aber auch philosophische oder historische Evidenzen entziehen sich einem solchen Untersuchungsansatz, da sie nicht im Sinne des „Goldstandards“ zu greifen sind. Besonders problematisch erscheint die Anwendung des Placebo-Konzepts in der Psychotherapie. Obwohl der „medikamentöse Placebo-Begriff […] begrifflich nicht direkt auf die Psychotherapie übertragbar“ sei, wie es in einem Übersichtsartikek heißt, sei das Placebo-Konzept aus methodischen Gründen zur empirischen Überprüfung der einzelnen Formen der Psychotherapie von großer Wichtigkeit − ein kaum realisierbares Vorhaben, wie mir scheint.[10]

Die „bislang größte Placebo-Tagung weltweit“[11] fand im Januar 2013 in Tübingen unter Leitung des Psychosomatikers Paul Enck statt. Das Thema lautete: „Progress in our understanding of the psychobiological and neurobiological mechanisms of the placebo and nocebo response“.[12] Die Vorträge widmeten sich ausschließlich den aktuellen psycho- und neurobiologischen Forschungsergebnissen, medizinhistorische und medizinanthropologische Aspekte des Placebo-Problems liegen offenbar außerhalb des Blickfelds biomedizinischer Grundlagenforschung. Nicht nur das Interesse der ärztlichen Profession, sondern auch das öffentliche Interesse an der Placebo-Frage ist derzeit allenthalben spürbar, wenn man populärwissenschaftliche Publikationen ins Auge fasst. Hier erlebt sogar der Begriff des Geistes eine Renaissance. Der Geist mische sich „häufiger in die Genesung ein, als mancher annimmt“, heißt es auf der Rückseite eines einschlägigen Buches der Wiesbadener Medizinjournalistin Hildegard Tischer.[13] Die Geschichte der Medizin sei „gleichzeitig die Geschichte ihres Bruders, des Placebo-Effektes“, heißt es da, mit besonderem Blick auf die Praxis alternativer Therapeuten.


[1] D. Fischer, 2011. [2] R. Jütte, 2010 [a]. [3] Bundesärztekammer (Hg.), 2010 [a], S. C 1233. [4] A. a. O., S. C 1234. [5] A. a. O., S. C 1237. [6] Bundesärztekammer (Hg.), 2010 [b]; 2011. [7] Bundesärztekammer (Hg.), 2011, S. 9f. [8] A. a. O., S. 26. [9] A. a. O., S. 78. [10] Baumann, 1986, S. 104. [11] http://www.krankenkassen.de/dpa/225419.html (5.2.2013) [12] http://www.placebo-vw.unito.it/scientific%20program.htm (5.2.2013) [13] Tischer, 2009.